Синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност

Синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност
Специалност	Психиатрия; Педиатрия
Симптоми	невнимание, хиперактивност, екзекутивна дисфункция, дезинхибиране, емоционална дисрегулация, импулсивност, нарушена работна памет
Причини	Генетични (наследени, мутация de novo) и в по-малка степен фактори на обкръжаващата среда (излагане на биологични опасности по време на бременност, черепно-мозъчна травма)
Методи за диагностика	Въз основа на симптоми, след като са били изключени други възможни причини
Диференциална диагностика	Нормално активно дете; Биполярно разстройство; Синдром на когнитивното откъсване; Поведенческо разстройство; Голямо депресивно разстройство; Разстройство от аутистичния спектър; Опозиционно предизвикателно разстройство; Обучително разстройство; Интелектуална недостатъчност; Тревожно разстройство; Гранично разстройство на личността; Разстройство от феталния алкохолен спектър
Лечение	Психотерапия; Медикаменти; Промяна на начина на живот
Лекарства	Стимуланти на ЦНС (метилфенидрат, амфетамин), нестимуланти (атомоксетин, вилоксазин), алфа-2-адренергични антагонисти (гуанфацин XR, клонидин XR)
Класификация и външни ресурси
МКБ-10	F90.
МКБ-9	314.00, 314.01
Синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност в Общомедия

Синдромът на дефицит на вниманието и хиперактивност (СДВХ) или Хиперкинетичното разстройство с нарушение на вниманието (ХРНВ) (на английски: attention deficit hyperactivity disorder, съкратено ADHD) е разстройство на неврологичното развитие, характеризиращо се с екзекутивна дисфункция, предизвикваща симптоми на невнимание, хиперактивност, импулсивност и емоционална дисрегулация, които са прекомерни и повсеместни, възрастово неподходящи и пречещи в множество контексти.

Симптомите на СДВХ възникват от екзекутивната дисфункция, а емоционалната дисрегулация често се счита за основен симптом. Екзекутивните способности са общ термин за контролиращите умствени процеси, които са в основата на физическия, когнитивен и емоционален самоконтрол и най-общо се изразяват в „способността да се поддържа адекватно равнище за решаване на проблемите за да се постигне бъдеща цел“.

СДВХ се свързва с други неврологични и психични разстройства, както и с някои непсихични разстройства, които могат да причинят допълнителна вреда, особено в съвременното общество. Макар че хората със СДВХ се затрудняват да задържат вниманието си върху задачи, характеризиращи се със забавени награди или последствия, те често са в състояние да поддържат необичайно продължително и интензивно ниво на внимание към задачи, които наистина намират за интересни или възнаграждаващи: това е известно като хиперфокус.

Точните причини за СДВХ са неизвестни в повечето случаи. При повечето хора със СДВХ роля играят много генетични и рискови фактори на обкръжаващата среда. Рисковете на обкръжаващата среда за СДВХ най-често оказват влияние в ранния пренатален период. В някои случаи едно единствено събитие може да причини СДВХ, като травматично мозъчно увреждане, излагане на биологични опасности по време на бременност, голяма генна мутация или екстремни лишения от обкръжаващата среда в ранна възраст. По-късно в живота няма биологично различен СДВХ с начало в зряла възраст, освен когато СДВХ се появи след травматично мозъчно увреждане.

Генетичните фактори играят важна роля. СДВХ има тенденция да се разпространява в семейството и процентът на наследственост е 74%. Токсините и инфекциите по време на бременност, както и мозъчните увреждания могат да бъдат рискове на обкръжаващата среда.

Синдромът засяга около 5-7% от децата, когато се диагностицира чрез критериите на ДСН-IV (1994), и 1–2%, когато се диагностицира чрез критериите на МКБ-10 (1994). Процентите са сходни между отделните държави и разликите в процентите зависят най-вече от това как е диагностициран. СДВХ се диагностицира приблизително два пъти по-често при момчетата, отколкото при момичетата, и 1,6 пъти по-често при мъжете, отколкото при жените, въпреки че заболяването се пренебрегва при момичетата или се диагностицира в по-късна възраст, тъй като техните симптоми понякога се различават от диагностичните критерии. Около 30–50% от хората, диагностицирани в детството, продължават да имат СДВХ и в зряла възраст, като за 2,58% от възрастните се смята, че имат СДВХ, започнал в детството. При възрастните хиперактивността обикновено се заменя с вътрешна ажитация и те често развиват механизми за справяне, за да компенсират уврежданията си. Състоянието може да бъде трудно различимо от други състояния, както и от високите нива на активност в рамките на нормалното поведение. СДВХ има отрицателно въздействие върху свързаното със здравето качество на живот на пациента, което може да бъде допълнително влошено от или може да увеличи риска от други психиатрични състояния като тревожност и депресия.

Препоръките за лечение на СДВХ варират и обикновено включват комбинация от лекарства, психотерапия и промени в начина на живот. Британските насоки като първоначален отговор наблягат на промените в обкръжаващата среда и на обучението относно СДВХ за пациентите и грижещите се за тях. Ако симптомите продължават, може да се препоръча обучение на родители, лекарства или психотерапия (особено когнитивна поведенческа) въз основа на възрастта. Канадските и американските насоки препоръчват лекарства и поведенческа терапия заедно, освен при деца в предучилищна възраст, за които лечението от първа линия е само поведенческа терапия. Медикаментите са най-ефективното фармацевтично лечение, въпреки че могат да имат странични ефекти и всички подобрения биват изгубени, ако лекарството бъде прекратено.

СДВХ, неговата диагноза и лечението му се считат за спорни от 70-те години на 20. век. Тези противоречия включват лекари, учители, политици, родители и медии. Темите включват причините за СДВХ и употребата на стимулиращи лекарства при лечението му. СДВХ вече е добре утвърдена клинична диагноза при деца и възрастни и дебатът в научната общност се съсредоточава главно върху това как да се диагностицира и лекува. СДВХ е официално известен като разстройство с дефицит на вниманието (на англ. ADD) от 1980 до 1987 г. Преди 80-те години на 20. век е известен като хиперкинетична реакция на детството. Симптоми, подобни на тези на СДВХ, са описани в медицинската литература от 18 век.

СДВХ е класифицирано като заболяване на развитието (англ. developmental disorder), поведенческо отклонение (англ. behavior disorder) и неврологична патология. Като заболяване на развитието СДВХ се характеризира със забавено развитие на самоконтрола. Това забавяне има и физиологично проявление – с използването на ЯМР е установено забавено развитие на фронталната мозъчната кора, като една от последните области, които узряват – средата на префронталната кора, изостава с пет години при хората със СДВХ спрямо останалите. Приема се, че това забавяне е и причината за симптоматиката на СДВХ.

Признаци и симптоми

Невниманието, хиперактивността (ажитация при възрастни), разрушителното поведение и импулсивността са често срещани при СДВХ. Обучителните трудности са чести, както и проблемите с взаимоотношенията. Признаците и симптомите могат да бъдат трудни за дефиниране, тъй като е трудно да се начертае линия къде свършват нормалните нива на невнимание, хиперактивност и импулсивност и къде започват значимите нива, изискващи намеса.

Според петото издание на „Диагностичния и статистически наръчник за психични разстройства“ (ДСН-5) и неговата редакция на текста от 2022 г. (ДСН-5-TР) симптомите трябва да присъстват шест или повече месеца в степен много по-голяма от другите на същата възраст. Това изисква най-малко шест симптома на невнимание или хиперактивност/импулсивност за индивидите под 17 години и поне пет симптома за тези на 17 или повече години. Симптомите трябва да присъстват в най-малко две среди (напр. социална, училищна, работна или домашна) и трябва пряко да пречат или да намаляват качеството на функциониране. Освен това няколко симптома трябва да са налице преди 12-годишна възраст.

Проявления

СДВХ е разделен основно на три подвида:

• Предимно с невнимание (ADHD-I)
• Предимно с хиперактивност/импулсивност (ADHD-HI)
• Смесен (ADHD-C)

Таблицата „Симптоми" изброява симптомите за ADHD-I и ADHD-HI според две основни класификационни системи. Симптоми, които могат да бъдат по-добре обяснени с друго психиатрично или медицинско състояние, което дадено лице има, не се считат за симптом на СДВХ за това лице. В ДСН-5 подтиповете са отхвърлени и прекласифицирани като проявления на разстройството, които се променят с времето.

СИМПТОМИ

Вид	Симптоми по ДСН-5 и ДСН-5-ТР	Симптоми по МКБ-11
Предимно с невнимание	Шест или повече от следните симптоми при деца и пет или повече при възрастни, с изключение на ситуации, при които тези симптоми са по-добре обяснени от друго психиатрично или медицинско състояние: Често пренебрегва детайлите или прави грешки поради небрежност Често му е трудно да запази фокус върху една задача или игрова дейност Често изглежда, че не слуша, когато му се говори, включително когато няма очевидно разсейване Често не изпълнява инструкциите докрай, не успява да изпълни задачите Често се мъчи да организира задачи и дейности, да спазва крайни срокове и да поддържа нещата в ред Често не желае да се ангажира със задачи, които изискват постоянно внимание Често губи предмети, необходими за задачи и дейности Често лесно се разсейва от външни стимули, вкл. мисли при възрастни и по-големи подрастващи Често забравя ежедневните дейности или е разсеяно, докато ги изпълнява.	Множество симптоми на невнимание, които пряко оказват негативно влияние върху професионалното, академичното или социалното функциониране. Симптомите може да не са налице, когато е човек ангажиран със силно стимулиращи задачи с чести възнаграждения. Симптомите обикновено са от следните групи: Мъчи се да поддържа фокус върху задачи, които не са силно стимулиращи/възнаграждаващи или изискващи непрекъснати усилия; детайлите често се пропускат и грешките от невнимание са чести в училищните и работните задачи; задачите често се изоставят, преди да са завършени. Лесно се разсейва (включително от собствените си мисли); може да не слуша, когато му се говори; често изглежда потънал в мисли Често губи неща; разсеян и неорганизиран в ежедневните дейности. Индивидът може също да отговаря на критериите за хиперактивност-импулсивност, но симптомите на невнимание са преобладаващи.
Предимно с хиперактивност-импулсивност	Шест или повече от следните симптоми при деца и пет или повече при възрастни, с изключение на ситуации, при които тези симптоми са по-добре обяснени от друго психиатрично или медицинско състояние: Често се върти или се извива на седалката Често има проблеми да седи неподвижно по време на вечеря, клас, на срещи и т.н. Често тича наоколо или се катери в неподходящи ситуации. При възрастни и тийнейджъри това може да се прояви само като безпокойство Често не може тихо да участва в развлекателни дейности или да играе Често изглежда, че е „в движение“ или изглежда неловко, когато не е в движение Често говори прекомерно Често отговаря на въпрос, преди да е приключил, или довършва изреченията на хората Често му е трудно да изчакат реда си, включително чакане на опашки Често прекъсва или се намесва, включително в разговорите или дейностите на другите, или като използва вещите на хората, без да пита.	Множество симптоми на хиперактивност/импулсивност, които пряко оказват негативно влияние върху професионалното, академичното или социалното функциониране. Обикновено те са най-очевидни в среди със структура или които изискват самоконтрол. Симптомите обикновено са от следните групи: Прекомерна двигателна активност; бори се да седи неподвижно, често напуска мястото си; предпочита да тича; при по-малки деца: върти се, когато се опитва да седи неподвижно; при юноши и възрастни: усещане за физическо безпокойство или дискомфорт от това да са тихи и неподвижни. Говори твърде много; мъчи се да се включи спокойно в дейности. Изстрелва отговори или коментари; мъчи се да изчака реда си в разговор, игри или дейности; прекъсва или се намесва в разговори или в игри. Липса на предварително обмисляне или обмисляне на последствията при вземане на решения или предприемане на действия, а вместо това склонност към незабавно действие (напр. физически опасно поведение, включително безразсъдно шофиране; импулсивни решения). Индивидът може също да отговаря на критериите за невнимание, но хиперактивно-импулсивните симптоми са преобладаващи.
Комбиниран	Отговаря на критериите както за невнимателния, така и за хиперактивно-импулсивния СДВХ	Критериите са изпълнени както за невнимателния, така и за хиперактивно-импулсивния СДВХ, като нито едно от тях не преобладава ясно.

Момичетата и жените със СДВХ са склонни да показват по-малко симптоми на хиперактивност и импулсивност, но повече симптоми на невнимание и разсеяност.

Симптомите се изразяват по различен начин и по-незабележимо с течение на възрастта. Хиперактивността има тенденция да става по-малко явна с възрастта и се превръща във вътрешно безпокойство, затруднени релаксация или оставане неподвижно, приказливост или постоянна умствена активност при подрастващите и възрастните със СДВХ. Импулсивността в зряла възраст може да се прояви като необмислено поведение, нетърпение, безотговорно харчене, както и поведение, търсещо сензация, докато невниманието може да изглежда като лесно отегчаване, трудности с организацията, концентриране върху задачи и вземането на решения, и чувствителност към стрес.

Въпреки че не е посочена като официален симптом за това състояние, емоционалната дисрегулация или лабилността на настроението обикновено се считат за често срещани симптоми на СДВХ. Хората със СДВХ от всички възрасти са по-склонни да имат проблеми със социалните умения, като социално взаимодействие и създаване и поддържане на приятелства. Това важи за всички проявления. Около половината от децата и юношите със СДВХ изпитват социално отхвърляне от връстниците си в сравнение с 10–15% от децата и юношите без СДВХ. Хората с дефицит на вниманието са предразположени към трудности при обработването на вербалния и невербалния език, което може да повлияе негативно на социалното взаимодействие. Те също могат да се унасят по време на разговори, да пропускат социални знаци и да имат проблеми с усвояването на социалните умения.

Трудностите при овладяване на гнева са по-чести при деца със СДВХ, както и забавянето на речта, езика и двигателното развитие. По-лошият почерк е по-често срещан при деца със СДВХ. Той в много ситуации може сам по себе си да бъде симптом на СДВХ поради намаленото внимание. Когато това е всеобхватен проблем, той може да се дължи и на дислексия или дисграфия. Има значително припокриване в симптоматиката на СДВХ, дислексията и дисграфията, и 3 от 10 души, диагностицирани с дислексия, изпитват съпътстващ СДВХ. Въпреки че СДВХ причинява значителни затруднения, много деца със синдрома имат обхват на внимание, равен или по-голям от този на другите деца, за задачи и теми, които намират за интересни.

Съпътстващи заболявания

Психиатрични

При децата СДВХ се проявява с други разстройства в около 2/3 от случаите.

Други състояния на неврологичното развитие са често срещани съпътстващи заболявания. Разстройството от аутистичния спектър (РАС), което се среща едновременно с честота от 21% при хората със СДВХ, засяга социалните умения, способността за общуване, поведението и интересите. Както СДВХ, така и РАС могат да бъдат диагностицирани при едно и също лице. Установено е, че се появяват обучителни трудности при около 20–30% от децата със СДВХ. Те могат да включват нарушения в развитието на речта и езика и нарушения в академичните умения. СДВХ обаче не се счита за умствено увреждане, но много често причинява обучителни трудности. Интелектуалната недостатъчност и синдромът на Турет също са чести.

СДВХ често е коморбиден с разстройството на разрушителното поведение, с разтройството с нарушение на контрола на импулсите и с поведенческите разстройства. Опозиционното предизвикателно разстройство (ОПР) се среща при около 25% от децата със СДВХ с преобладаващо невнимание и при 50% със СДВХ от комбиниран тип. Характеризира се с гневно или раздразнително настроение, спорно или предизвикателно поведение и отмъстителност, неподходящи за възрастта. Поведенческото разстройство (ПР) се среща при около 25% от юношите със СДВХ. Характеризира се с агресия, унищожаване на имущество, измама, кражба и нарушения на правилата. Юношите със СДВХ, които също имат ПР, са по-склонни да развият диссоциално разстройство на личността в зряла възраст. Образното изследване на мозъка потвърждава, че ПР и СДВХ са отделни състояния, при което е доказано, че поведенческото разстройство намалява размера на темпоралния лоб и лимбичната система и увеличава размера на орбито-фронталната кора, докато СДВХ намалява връзките в малкия мозък и префронталната кора в по-голяма степен. Поведенческото разстройство включва по-голямо увреждане на контрола на мотивацията, отколкото СДВХ. Интермитентното експлозивно разстройство се характеризира с внезапни и прекалени изблици на гняв и се появява при лица със СДВХ по-често, отколкото в общата популация.

Тревожността и разстройствата на настроението са чести съпътстващи заболявания. Установено е, че тревожните разстройства се срещат по-често у популацията със СДВХ, както и разстройствата на настроението (особено биполярното разстройство и голямото депресивно разстройство). Момчетата, диагностицирани с комбиниран тип СДВХ, са по-склонни да имат разстройство на настроението. Възрастните и децата със СДВХ понякога също имат биполярно разстройство, което изисква внимателна оценка за точно диагностициране и лечение на двете състояния.

Разстройствата на съня и СДВХ обикновено съществуват едновременно. Те могат да се появят и като страничен ефект от лекарствата, използвани за лечение на СДВХ. При деца със СДВХ безсънието е най-често срещаното нарушение на съня, като поведенческата терапия е предпочитаното лечение. Проблемите със започването на заспиване са често срещани сред хората със СДВХ, но често те спят дълбоко и имат значителни затруднения да стават сутрин. Мелатонинът понякога се използва при деца, които имат безсъние при заспиване. По-конкретно е установено, че синдромът на неспокойните крака е по-често срещан при хората със СДВХ и често се дължи на желязодефицитна анемия. Въпреки това неспокойните крака биха могли просто да бъдат част от СДВХ и е нужна внимателна оценка, за да се направи разлика между двете разстройства. Синдромът на забавената фаза на съня също е често срещано съпътстващо заболяване при хората със СДВХ.

Има други психиатрични състояния, които често са съпътстващи заболявания със СДВХ, като разстройствата, свързани с употребата на вещества. Индивидите със СДВХ са изложени на повишен риск от злоупотреба с вещества. Това най-често се наблюдава при алкохола или марихуаната. Причината за това може да е промененият път на възнаграждение в мозъците на индивиди със СДВХ, самолечението и повишените психосоциални рискови фактори. Това прави оценката и лечението на СДВХ по-трудни, като сериозните проблеми със злоупотребата с вещества обикновено се лекуват първи поради по-големите рискове. Други психиатрични състояния включват реактивното разстройство на привързаността, характеризиращо се с голяма неспособност за адекватни социални отношения и синдром на когнитивното дистанциране – група от симптоми, които потенциално включват друго разстройство на вниманието и могат да се появят в 30-50% от случаите на СДВХ, независимо от подтипа. Индивидите със СДВХ са три пъти по-склонни да развият и да бъдат диагностицирани с хранително разстройство в сравнение с тези без СДВХ. Обратното – хората с хранителни разстройства са два пъти по-склонни да имат СДВХ, отколкото тези без хранителни разстройства.

Травма

Психологическата травма и неблагоприятни преживявания в детството също са съпътстващи СДВХ заболявания, което може отчасти да се обясни с приликата в проявленията на различните диагнози. Симптомите на СДВХ и посттравматичното стресово разстройство могат да имат значително поведенческо припокриване – по-специално двигателното безпокойство, затруднената концентрация, разсеяността, раздразнителността/гневът, емоционалната дисрегулация, лошият контрол на импулсите и разсеяността са често срещани и при двете. Това може да доведе до погрешното идентифициране на разстройствата, свързани с травма, със СДВХ или обратното. Освен това травматичните събития в детството са рисков фактор за СДВХ – това може да доведе до структурни мозъчни промени и развитие на СДВХ поведение. И накрая, поведенческите последици от симптомите на СДВХ увеличават шанса индивидът да преживее травма (и следователно СДВХ води до конкретна диагноза на разстройство, свързано с травма).

Непсихиатрични

Някои непсихични разстройства също са съпътстващи заболявания на СДВХ. Това включва епилепсията – неврологично състояние, характеризиращо се с повтарящи се пристъпи. Съществуват добре установени връзки между СДВХ и затлъстяването, астмата и нарушенията на съня и връзката с цьолиакията. Децата със СДВХ имат по-висок риск от мигренозно главоболие, но нямат повишен риск от тензионно главоболие. Освен това те също биха могли да имат главоболие в резултат на лекарства.

Преглед от 2021 г. съобщава, че няколко неврометаболитни разстройства, причинени от вродени метаболитни нарушения, се събират в общи неврохимични механизми, които смущават биологичните механизми, също считани за централни в патофизиологията и лечението на СДВХ. Това подчертава значението на тясното сътрудничество между здравните служби, за да се избегне клиничното засенчване.

Риск от самоубийство

Систематичните прегледи, проведени през 2017 г. и 2020 г., откриват сериозни доказателства, че СДВХ е свързан с повишен риск от самоубийство във всички възрастови групи, както и нарастващи доказателства, че диагнозата „СДВХ“ в детството или юношеството представлява значителен бъдещ суициден рисков фактор. Потенциалните причини включват връзката на СДВХ с функционалните увреждания, отрицателните социални, образователни и професионални резултати, и финансовите затруднения. Метаанализ от 2019 г. показва значителната връзка между СДВХ и поведението от суицидния спектър (суицидни опити, идеи, планове и извършени самоубийства); в изследваните проучвания разпространението на опитите за самоубийство при индивиди с ХРНВ е 18,9%, в сравнение с 9,3% при индивиди без СДВХ, и констатациите са значително възпроизведени сред проучвания, които са коригирани за други променливи. Връзката между СДВХ и поведението от суицидния спектър обаче остава неясна поради смесените констатации в отделните проучвания и усложняващото въздействие на съпътстващите психиатрични разстройства. Няма ясни данни за това дали има пряка връзка между СДВХ и склонността към самоубийство или дали СДВХ увеличава риска от самоубийство чрез съпътстващи заболявания.

Покриване на тестовете за коефициент на интелигентност

Някои проучвания установяват, че хората със СДВХ са склонни да имат по-ниски резултати при тестовете за коефициент на интелигентност (IQ). Значението на това е противоречиво поради разликите между хората със СДВХ и трудността при определяне на влиянието на симптомите, като разсеяност, върху по-ниските резултати, а не върху интелектуалния капацитет. В проучванията на СДВХ по-високите коефициенти на интелигентност може да са прекалено представени, тъй като много проучвания изключват индивиди с по-нисък коефициент на интелигентност, въпреки че тези със СДВХ получават средно девет точки по-ниски резултати при стандартизирани измервания на интелигентността. Други проучвания обаче противоречат на това, твърдейки, че при индивиди с висок интелект има повишен риск от пропусната диагноза на СДВХ, вероятно поради компенсаторните стратегии при споменатите индивиди.

Проучванията на възрастни показват, че отрицателните разлики в интелигентността не са значими и могат да се обяснят със свързаните здравословни проблеми.

Причини

Като цяло се твърди, че СДВХ е резултат от неврологична дисфункция в процесите, свързани с производството или използването на допамин и норадреналин в различни мозъчни структури, но няма потвърдени причини. Би могъл да включва взаимодействия между генетика и обкръжаваща среда.

Много изследователи поставят ударението върху неоптималното функциониране на невронните пътища и невропсихологичните процеси. В голямата си част в техните теории се преплитат класическата невропсихология и класическата и съвременна когнитивна наука, като все повече емоциите, мотивацията и познанието се разглеждат във връзка с предполагаемата невронна обусловеност на съответните механизми. Съвременните невропсихологични теории разглеждат нарушението на екзекутивните способности като определящо за синдрома.

Генетични

СДВХ има висока наследственост от 74%, което означава, че 74% от присъствието на СДВХ в популацията се дължи на генетични фактори. Има множество генни варианти, всеки от които леко увеличава вероятността човек да има СДВХ; той е полигенен и възниква чрез комбинация от много генни варианти, всеки от които има малък ефект. Братята и сестрите на деца със СДВХ са три до четири пъти по-склонни да развият разстройството, отколкото братята и сестрите на деца без разстройството.

Възбудимостта е свързана с допаминергичното функциониране, а СДВХ се проявява с ниско допаминергично функциониране. Обикновено участват редица гени, много от които пряко влияят на невротрансмисията на допамин. Свързаните с допамин гени включват DAT, DRD4, DRD5, TAAR1, MAOA, COMT и DBH. Други гени, свързани със СДВХ, включват SERT, HTR1B, SNAP25, GRIN2A, ADRA2A, TPH2 и BDNF. Счита се, че обичаен вариант на ген, наречен латрофилин 3, е отговорен за около 9% от случаите, и когато този вариант е налице, хората са особено чувствителни към стимуланти. Вариантът със 7 повторения на допаминов рецептор D4 (DRD4–7R) причинява повишени инхибиторни ефекти, индуцирани от допамина, и е свързан със СДВХ. DRD4 рецепторът е G протеин-свързан рецептор, който инхибира аденилциклазата. Мутацията DRD4–7R води до широк спектър от поведенчески фенотипове, включително симптоми на СДВХ, отразяващи раздвоено внимание. Генът DRD4 е свързан както с търсенето на новости, така и със СДВХ. Гените GFOD1 и CDH13 показват силни генетични асоциации с СДВХ. Връзката на CHD13 с аутистичния спектър, шизофренията, биполярното разстройство и депресията го прави интересен кандидат за ген-причинител. Друг такъв кандидат е ADGRL3. При данио „нокаутът“ на този ген причинява загуба на допаминергична функция във вентралния диенцефалон и рибките показват хиперактивен/импулсивен фенотип.

За да се използва генетичната вариация като диагностичен инструмент, трябва да се проведат повече изследвания за валидиране. Въпреки това по-малки проучвания показват, че генетичните полиморфизми в гените, свързани със свързаната с катехоламин невротрансмисия или SNARE комплекса на синапса, могат надеждно да предскажат реакцията на човек към стимуланти. Редките генетични варианти показват по-голяма клинична значимост, тъй като тяхното влияние (шансът за развитие на заболяването) е много по-високо. Въпреки това тяхната полезност като инструменти за диагностика е ограничена, тъй като нито един ген не предсказва СДВХ. Аутистичният спектър показва генетично припокриване със СДВХ както при често срещаните, така и при рядко срещаните нива на генетична вариация.

Обкръжаваща среда

Освен генетиката някои фактори на обкръжаващата среда могат да играят роля в причиняването на СДВХ. Приемът на алкохол по време на бременност може да причини разстройства от феталния алкохолен спектър, които могат да включват СДВХ или симптоми подобни на него. Децата, изложени на определени токсични вещества, като олово или полихлорирани бифенили, могат да развият проблеми, които наподобяват СДВХ. Излагането на органофосфатните инсектициди хлорпирифос и диалкил фосфат е свързано с повишен риск, но доказателствата не са убедителни. Излагането на тютюнев дим по време на бременност може да причини проблеми с развитието на централната нервна система и може да увеличи риска от СДВХ. Излагането на никотин по време на бременност може да бъде риск.

Голямото преждевременно раждане, много ниското тегло при раждане и екстремната липса на грижи, малтретирането или социалната депривация също повишават риска, както и някои инфекции по време на бременност, при раждане и в ранна детска възраст. Тези инфекции включват, наред с други, различни вируси (морбили, варицела зостер енцефалит, рубеола, ентеровирус 71). Най-малко 30% от децата с травматично мозъчно увреждане по-късно развиват СДВХ и около 5% от случаите се дължат на мозъчно увреждане.

Някои проучвания предполагат, че при малък брой деца изкуствените хранителни оцветители или консерванти биха могли да бъдат свързани с голямото преобладаване на СДВХ или подобни на СДВХ симптоми, но доказателствата за това са слаби и могат да се отнасят само за деца с хранителна непоносимост. Европейският съюз въвежда регулаторни мерки въз основа на тези опасения. При малка част от децата непоносимостта или алергиите към определени храни могат да влошат симптомите на СДВХ.

Индивидите с хипокалиемична сетивна свръхстимулация понякога биват диагностицирани като страдащи от СДВХ, което повишава възможността за това подтип на СДВХ да има причина, която може да бъде разбрана механично и лекувана по нов начин. Сетивното пренатоварване е лечимо с орален калиев глюконат.

Изследванията не подкрепят популярните вярвания, че СДВХ се причинява от ядене на твърде много рафинирана захар, гледане на твърде много телевизия, лоши родители, бедност или семеен хаос; въпреки това те могат да влошат симптомите на СДВХ при определени хора.

Установено е, че най-малките деца в един клас са по-склонни да бъдат диагностицирани като страдащи от СДВХ, вероятно поради това, че изостават в развитието от по-големите си съученици. Едно проучване показва, че най-малките деца в пети и осми клас са почти два пъти по-склонни да използват стимуланти, отколкото техните по-големи връстници.

В някои случаи неподходящата диагноза „СДВХ“ би могла да отразява дисфункционално семейство или лоша образователна система, а не реално наличие на СДВХ у индивида. В други случаи това може да се обясни с нарастващи академични очаквания, като диагнозата е начин за родителите в някои страни да получат допълнителна финансова и образователна подкрепа за детето си. Поведението, типично за СДВХ, се среща по-често при деца, които са преживели насилие и емоционално насилие.

Патофизиология

Неврологични механизми

Триизмерно представяне на молекула допамин

Настоящите модели на СДВХ предполагат, че той е свързан с функционални увреждания в някои от невротрансмитерните системи на мозъка, особено тези, включващи допамин и норепинефрин. Пътищата на допамина и норепинефрина, които произхождат от вентралната тегментна област (част от главния мозък) и Locus coeruleus, се проектират към различни области на мозъка и управляват различни когнитивни процеси. Допаминовите пътища и пътищата на норепинефрина, които се проектират към префронталната кора и стриатума, са пряко отговорни за модулирането на екзекутивната функция (когнитивен контрол на поведението), мотивацията, възприятието за възнаграждение и двигателната функция. Известно е, че тези пътища играят централна роля в патофизиологията на СДВХ. Предложени са по-големи модели на СДВХ с допълнителни пътища.

Структура на мозъка

Лявата префронтална кора, показана тук в синьо, често се засяга при СДВХ

При децата със СДВХ има общо намаляване на обема в определени мозъчни структури, с пропорционално по-голямо намаление на обема в ляватапрефронтална кора. Задната париетална кора също показва изтъняване при индивиди със СДВХ в сравнение с контролните. Установено е също, че други мозъчни структури в префронтално-стриатално-мозъчните и префронтално-стриатално-таламичните вериги се различават между хората с и без СДВХ.

Подкоровите обеми на акумбенса, амигдалата, каудалното ядро, амоновия рог и путамена изглеждат по-малки при индивиди със СДВХ в сравнение с контролните. Структурните ЯМР изследвания също разкриват разлики в бялото вещество, с изразени разлики в асиметрията на хемисферите между СДВХ и типично развиващите се младежи.

Функционалните ЯМР (fMRI) изследвания разкриват редица разлики между мозъците със СДВХ и контролните. Отразявайки това, което е известно от структурните открития, тези изследвания дават доказателства за по-висока свързаност между субкортикалните и кортикалните региони, като например между каудалната и префронталната кора. Степента на хиперсвързаност между тези региони корелира с тежестта на невниманието или хиперактивността. Процесите на латерализация на хемисферата също се приемат за замесени в СДВХ, но емпиричните резултати показват противоречиви изводи по темата.

Патофизиологията на СДВХ не е изцяло изяснена. В литературата е описано забавяне на развитието на някои мозъчни структури средно с около 3 години. Забавяне се забелязва в развитието на челния дял и на слепоочния дял на крайния мозък. От друга страна се забелязва ускорено развитие на моторната кора. Съчетанието от ускорено развитие на моторната кора и забавено развитие на гореспоменатите части на крайния мозък се приема за причина на някои от симптомите – силно изразена двигателна активност, неспособност да се стои в покой.

Дясната страна на крайния мозък при СДВХ пациентите е по-изтънена, което при носителите на „7-repeat“ варианта на допамин D4 рецептор гена се компенсира в пубертета, което съвпада и с подобряване на симптоматиката (особено хиперактивността).

SPECT сканиране (техника, базирана на ЯМР) установява намалено кръвообращение (симптом за намалена невронална активност) и висока концентрация на допаминови транспортери в стриатума (подкорния регион на крайния мозък). Стриатумът има роля при планирането на дейности. Медикаментозната терапия на СДВХ (напр. метилфенидат) се фокусира върху редуцирането на въздействието на допамина в определени региони на мозъка и по-специално тези, които са активни при самоконтрола и концентрацията.

Изследване на Националната лаборатория в Бруксхейвън и на Школата по медицина „Маунт Синай“ в Ню Иорк сочи, че твърде вероятно причината за симптоматиката не е толкова нивото на допаминови транспортерите в определени региони на мозъка, а в способността на мозъка да произвежда допамин. 20 СДВХ пациенти и 25 контролни непациенти са инжектирани с нискорадиоактивен изотоп, които се свързва с допаминовите транспортери. Изследването показва, че не толкова нивото им, а ниското ниво на самия допамин в ред региони на мозъка е онова, което отличава СДВХ пациентите от индивидите без СДВХ симптоматика. В подкрепа на тази хипотеза е и фактът, че количеството плазмена хомованилова киселина, която е индикация за броя на трансмитерите в мозъка, е обратно пропорционално не само на степента на изразеност на СДВХ симптомите при диагностицирани индивиди, но и на степента на обучителни трудности при индивиди без изявена СДВХ симптоматика. С други думи нивото на допаминови транспортери е фактор, които не характеризира конкретно СДВХ.

Въпреки че има консенсус за връзката между аномалиите в допаминовата система и СДВХ симптомите, не е ясно дали патологията на допаминовата система е истинският молекулярен механизъм на СДВХ или самата тя е породена от друга патология. В подкрепа на версията за вторичен характер на аномалиите в допаминовата система (поне в част от случаите на СДВХ) са установените случаи на хипокалемична сетивна свръхстимулация, при които свръхстимулацията се дължи от патология в йонните канали на периферната нервна система.

ПЕТ на глюкозен метаболизъм в мозъка на нормален възрастен (вляво) сравнен с този на възрастен диагностициран със СДВХ (вдясно). Този ПЕТ е зает от знаменитото изследване на Заметкин от 1990 г., което установява по-нисък глюкозен метаболизъм в мозъка на СДВХ пациенти, които никога не са приемали медикаменти. Сканирането е направено, когато пациентите се занимават със задачи, които изискват концентриране на вниманието. Най-големите дефицити се установяват в премоторната кора и горната префронтална кора. Изследването е първото голямо функционално невроизобразително изследване при СДВХ и формира основата за много други изследвания. Конкретните резултати обаче са възпроизведени само частично.

През 1990 г. изследване с използването на томография, базирана на позитронна емисия (ПЕТ), на глюкозния метаболизъм установява, че той е с 8,1% по-нисък при възрастни, които са били диагностицирани със СДВХ като деца. Изображението вляво илюстрира глюкозния метаболизъм на мозъка на „нормален“ възрастен, докато извършва задача, изискваща концентрация. Изображението вдясно илюстрира областите на мозъчна активност на възрастен, които е бил диагностициран като СДВХ пациент като дете, докато изпълнява същата задача. Това не са изображения на индивидуални мозъци, които иначе доста биха си приличали, а насложени изображения, имащи за цел да подчертаят различията между групите.

Невротрансмитерни пътища

Навремето се предполага, че повишеният брой допаминови транспортери при хората със СДВХ е част от неговата патофизиология, но изглежда, че повишените числа може да се дължат на адаптация след излагане на стимуланти. Настоящите модели включват мезокортиколимбичния допаминов път и locus coeruleus-норадренергична система. Психостимулаторите на СДВХ притежават лечебна ефикасност, тъй като повишават невротрансмитерната активност в тези системи. Освен това може да има аномалии в серотонинергичните, глутаматергичните или холинергичните пътища.

Екзекутивни функции и мотивация

Симптомите на СДВХ възникват от дефицит на определени екзекутивни функции (напр. контрол на вниманието, инхибиторен контрол и работна памет). Екзекутивните функции са набор от когнитивни процеси, които са необходими за успешен избор и наблюдение на поведение, което улеснява постигането на избраните цели. Уврежданията на екзекутивната функция, които възникват при лицата със СДВХ, водят до проблеми с организирането, спазването на времето, прекомерната прокрастинация, поддържането на концентрацията, обръщането на внимание, игнорирането на разсейването, регулирането на емоциите и запомнянето на детайли. Хората със СДВХ изглежда имат неувредена дългосрочна памет, а дефицитите в дългосрочното припомняне изглежда се дължат на увреждания в работната памет. Поради темповете на съзряване на мозъка и нарастващите изисквания за екзекутивен контрол, когато човек остарява, уврежданията на СДВХ може да не се проявят напълно до юношеството или дори ранната зряла възраст. Обратно, траекториите на съзряване на мозъка, потенциално показващи различни надлъжни тенденции в СДВХ, могат да подкрепят по-късно подобрение на екзекутивните функции след достигане на зряла възраст.

СДВХ също се свързва с мотивационни дефицити при децата. Децата със СДВХ често намират за трудно да се съсредоточат върху дългосрочните над краткосрочните възнаграждения и проявяват импулсивно поведение за краткосрочни възнаграждения.

Парадоксална реакция към психоактивни вещества

Друг признак за структурно променена обработка на сигнала в централната нервна система при тази група хора е очевидно често срещаната парадоксална реакция (ок. 10–20% от пациентите). Това са неочаквани реакции в обратна посока, както при нормален ефект, или иначе значими различни реакции. Това са реакции към психоактивни субстанции като местни упойки при зъболекаря, седативи, кофеин, антихистамини, слаби антипсихотици и централни и периферни болкоуспокояващи. Тъй като причините за парадоксалните реакции са поне отчасти генетични, може да е полезно в критични ситуации, например преди операции, да се попита дали подобни аномалии може да съществуват и при членовете на семейството.

Диагностициране

СДВХ се диагностицира чрез оценка на поведенческото и умственото развитие на дадено лице, включително изключване на ефектите от лекарства, медикаменти и други медицински или психиатрични проблеми като обяснение на симптомите. Диагнозата „СДВХ“ често взема предвид обратна връзка от родители и учители, като повечето диагнози започват, след като учител изрази притеснение. Може да се разглежда като крайния край на една или повече непрекъснати човешки черти, открити във всички хора. Образните изследвания на мозъка не дават последователни резултати между индивидите; следователно те се използват само за изследователски цели, а не за диагностика.

В Северна Америка и Австралия критериите ДСН-5 се използват за диагностика, докато европейските страни обикновено използват МКБ-10. Критериите ДСН-IV за диагностициране на СДВХ са 3-4 пъти по-вероятни за диагностициране на СДВХ, отколкото критериите на МКБ-10. СДВХ се класифицира алтернативно като разстройство на неврологичното развитие или разрушително поведенческо разстройство заедно с опозиционното предизвикателно разстройство (ОПР), поведенческото разстройство (ПР) и диссоциалното разстройство на личността. Диагнозата не означава наличие на неврологично разстройство.

Свързаните състояния, за които трябва да се направи скрининг, включват тревожност, депресия, ОПР, ПР и нарушения в обучението и езика. Други състояния, които трябва да се имат предвид, са други нарушения на неврологичното развитие, тикове и сънна апнея.

Скалите за самооценка, като Скалата за оценка на СДВХ и диагностичната СДВХ скала на Вандербилт, се използват при скрининга и оценката на СДВХ. Електроенцефалографията не е достатъчно точна, за да се постави диагнозата „СДВХ“.

Понастоящем няма обективен тест, с който да се установи СДВХ. Повечето симптоми се случват от време на време при всеки. При СДВХ пациентите обаче честотата на тези симптоми е значително по-голяма. Като при повечето заболявания диагноза се поставя от квалифициран лекар въз основа на определени критерии. В САЩ тези критерии са определени в т.нар. „Диагностичен и статистически справочник“ (ДСН-IV).

Класификация

Наръчник за диагностика и статистика

Както при много други психиатрични разстройства официалната диагноза трябва да бъде поставена от квалифициран специалист въз основа на определен брой критерии. В Съединените щати тези критерии са определени от Американската психиатрична асоциация в ДСН. Въз основа на критериите ДСН-5, публикувани през 2013 г. и критериите ДСН-5-TР, публикувани през 2022 г., има три представяния на СДВХ:

1. СДВХ с преобладаващо невнимание – проявява се със симптоми, включително лесно разсейване, забравяне, замечтаност, дезорганизация, лоша концентрация и трудности при изпълнение на задачите
2. СДВХ с преобладаващи хиперактивност-импулсивност – проявява се с прекомерни нервност и безпокойство, хиперактивност и затруднено чакане и оставане в седнало положение.
3. СДВХ от комбиниран тип – комбинация от първите два

Това подразделение се основава на наличието на най-малко шест (при деца) или пет (при по-възрастни подрастващи и възрастни) от девет дългосрочни (с продължителност най-малко шест месеца) симптоми на невнимание, хиперактивност-импулсивност или и двете. За да бъдат взети предвид, няколко симптома трябва да са се появили на възраст от шест до дванадесет години и да са се появили в повече от една среда (напр. у дома и в училище или на работа). Симптомите трябва да са неподходящи за дете на тази възраст и трябва да има ясни доказателства, че причиняват социални, училищни или свързани с работата проблеми.

ДСН-5 и ДСН-5-ТР също предоставят две диагнози за лица, които имат симптоми на СДВХ, но не отговарят напълно на изискванията. Друго уточнен СДВХ позволява на клинициста да опише защо индивидът не отговаря на критериите, докато Неуточненият СДВХ се използва, когато клиницистът избере да не описва причината.

Международна класификация на болестите

В 11-та ревизия (2018 г.) на Международната статистическа класификация на болестите и свързаните със здравето проблеми (МКБ-11) от Световната здравна организация разстройството е класифицирано като разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност (с код 6A05). Дефинираните подтипове са подобни на тези в ДСН-5: преобладаваща проявление на невнимание (6A05.0); преобладаваща хиперактивно-импулсивно проявление (6A05.1); комбинирана проявление (6A05.2). Въпреки това МКБ-11 включва две остатъчни категории за индивиди, които не отговарят напълно на нито един от дефинираните подтипове: друга специфично проявление (6A05.Y), където клиницистът включва подробности за представянето на индивида; и неуточнено проявление (6A05.Z), когато клиницистът не предоставя подробности.

В десетата ревизия (МКБ-10) симптомите на хиперкинетично разстройство са аналогични на СДВХ в МКБ-11. Когато е налице поведенческо разстройство (както е определено от МКБ-10), състоянието се нарича хиперкинетично поведенческо разстройство. В противен случай разстройството е класифицирано като нарушение на активността и вниманието, други хиперкинетични разстройства или хиперкинетични разстройства, неуточнени. Последното понякога се нарича хиперкинетичен синдром.

Теория на социалния конструкт

Теорията на социалния конструкт на СДВХ предполага, че тъй като границите между нормалното и ненормалното поведение са социално изградени (т.е. съвместно създадени и утвърдени от всички членове на обществото, и по-специално от лекари, родители, учители и други), следва, че субективните оценки и преценки определят кои диагностични критерии се използват и по този начин броят на засегнатите хора. Тази разлика означава, че използването на критериите на ДСН-IV може да диагностицира СДВХ при нива три до четири пъти по-високи от критериите на МКБ-10. Томас Сас, поддръжник на тази теория, твърди, че СДВХ е „изобретен и след това е получил име“.

Възрастни

Възрастните със СДВХ се диагностицират по същите критерии, включително, че техните признаци трябва да са налице на възраст от шест до дванадесет години. Индивидът е най-добрият източник за информация при диагностицирането, но други могат да предоставят полезна информация за симптомите на индивида в момента и в детството; фамилната анамнеза за СДВХ също добавя тежест към диагнозата. Въпреки че основните симптоми на СДВХ са сходни при децата и възрастните, те често се проявяват по различен начин при възрастни, отколкото при деца: например прекомерната физическа активност, наблюдавана при деца, може да се прояви като чувство на безпокойство и постоянна умствена активност при възрастни.

В световен мащаб се изчислява, че 2,58% от възрастните имат персистиращ СДВХ (когато индивидът в момента отговаря на критериите и има доказателства за начало в детска възраст), а 6,76% от възрастните имат симптоматичен СДВХ (което означава, че в момента отговарят на критериите за СДВХ, независимо от началото в детството). През 2020 г. това са съответно 139,84 милиона и 366,33 милиона засегнати възрастни. Около 15% от децата със СДВХ продължават да отговарят на пълните критерии на ДСН-IV-TР на 25-годишна възраст, а 50% все още изпитват някои симптоми. Много възрастни със СДВХ без диагноза и лечение имат дезорганизиран живот, а някои използват наркотични вещества или алкохол като механизъм за справяне. Други проблеми могат да включват затруднения в отношенията и работата, както и повишен риск от престъпни дейности. Свързаните проблеми с психичното здраве включват депресия, тревожни разстройства и затруднения в ученето.

Някои симптоми на СДВХ при възрастните се различават от тези, наблюдавани при деца. Докато децата със СДВХ могат да се катерят и да тичат прекомерно, възрастните може да изпитват неспособност да се отпуснат или пък да говорят прекалено много в социални ситуации. Те могат да започват връзки импулсивно, да показват поведение, търсещо сензация, и да бъдат сприхави. Пристрастяващото поведение като злоупотреба с вещества и хазартът са често срещани. Това довежда до това, че тези, които се представят по различен начин с напредване на възрастта, надрастват критериите на ДСН-IV. Критериите ДСН-5 се занимават конкретно с възрастни за разлика от тези на ДСН-IV, които не отчитат напълно разликите в уврежданията, наблюдавани в зряла възраст в сравнение с детството.

За диагностициране при възрастен е необходимо наличието на симптоми от детството. Независимо от това част от възрастните, които отговарят на критериите за СДВХ в зряла възраст, не биха били диагностицирани със СДВХ като деца. Повечето случаи на СДВХ с късно начало развиват разстройството на възраст между 12 и 16 години и следователно могат да се считат за СДВХ в ранна възраст или в юношеска възраст.

Диференциална диагноза

ДСН предоставя потенциални диференциални диагнози – потенциални алтернативни обяснения за специфични симптоми. Оценката и изследването на клиничната история определя коя е най-подходящата диагноза. ДСН-5 предполага опозиционното предизвикателно разстройство (ОПР), периодичното експлозивно разстройство и други разстройства на неврологичното развитие (като разстройство на стереотипното движение и разстройство на Турет), в допълнение към специфично разстройство на ученето, разстройство на интелектуалното развитие, разстройство от аутистичния спектър, реактивно разстройство на привързаността, тревожни разстройства, депресивни разстройства, биполярни разстройства, разстройството на разрушителното поведение с дисрегулация на настроението, разстройство при употреба на вещества, разстройства на личността, психотични разстройства, симптоми, предизвикани от медикаменти, и неврокогнитивни разстройства. Много, но не всички от тях са също често срещани съпътстващи заболявания на СДВХ. ДСН-5-ТР също предполага посттравматично стресово разстройство.

Симптомите на СДВХ, като лошо настроение и лоша представа за себе си, промени в настроението и раздразнителност, могат да бъдат объркани с дистимия, циклотимия или биполярно разстройство, както и с гранично разстройство на личността. Някои симптоми, които се дължат на тревожните разстройства, разстройството на личността, уврежданията в развитието, на интелектуалните затруднения или на ефектите от злоупотреба с вещества, като интоксикация и абстиненция, могат да се припокриват със СДВХ. Тези нарушения понякога могат да се появят заедно със СДВХ. Медицински състояния, които могат да причинят симптоми от типа на СДВХ, включват: хипертиреоидизъм, епилепсия, сатурнизъм, слухови дефицити, чернодробно заболяване, сънна апнея, лекарствени взаимодействия, нелекувана цьолиакия и черепно-мозъчни травми.

Първичните нарушения на съня могат да повлияят на вниманието и поведението, а симптомите на СДВХ могат да повлияят на съня. Затова се препоръчва децата със СДВХ да бъдат редовно преглеждани за проблеми със съня. Сънливостта при децата може да доведе до симптоми, вариращи от класическите на прозяване и триене на очите, до хиперактивност и невнимание. Обструктивната сънна апнея също може да причини симптоми от типа на СДВХВ.

Симптоми на СДВХ, които биха могли да бъдат свързани с други разстройства
Депресия	Тревожно разстройство	Мания
Чувство за вина, безнадеждност, ниско самочувствие или нещастие Загуба на интерес към хобита, редовни дейности, секс или работа Умора Безсъние, лош или прекомерен сън Затруднено обръщане на внимание Промени в апетита Раздразнителност Ниска устойчивост на стрес Суицидни мисли Необяснима болка	Тревога или постоянно чувство на безпокойство Раздразнителност Неспособност за релаксация Оставяне в състояние на свръхнапрегнатост Малка устойчивост на стрес Затруднено обръщане на внимание	Еуфория Хиперактивност Забързани мисли Агресивност Логорея Заблуди за величие Намалена нужда от сън Неподходящо социално поведение Затруднено обръщане на внимание

Лечение

Лечението на СДВХ обикновено включва психотерапия или лекарства, самостоятелно или в комбинация. То може да подобри дългосрочните резултати, но не премахва напълно отрицателните резултати. Използваните лекарства включват стимуланти, атомоксетин, антагонисти на алфа-2 адренергичните рецептори и понякога антидепресанти. При тези, които имат проблеми с фокусирането върху дългосрочни възнаграждения, голямото количество положително подкрепление подобрява изпълнението на задачите. Стимулантите за СДВХ също подобряват постоянството и изпълнението на задачите при деца със СДВХ. Последните данни от обсервационни и регистрационни проучвания показват, че фармакологичното лечение на СДВХ е свързано с повишени постижения и намалени отсъствия от училище, намален риск от свързани с травма спешни посещения в болница, намален риск от самоубийство и опит за самоубийство и намалени нива на злоупотреба с вещества и престъпност.

Терапията със стимуланти е клинически най-ефикасният метод за третиране на симптомите на СДВХ. При около 70% от децата се наблюдава подобрение на симптоматиката. Не са установени значими неблагоприятни странични ефекти от стимулантите, дори и в случаи на терапии, продължаващи повече от 5 години.

Стимулантите на ЦНС, употребявани за лечение, най-често са на основата на амфетамин. Поради големия риск за злоупотреба е нужно прилагане на строг родителски контрол върху взимането тези медикаменти от деца. При подрастващи е нужно внимателно наблюдение на растежа. Страничен ефект от взимането на стимуланти е загубата на тегло поради потиснатия апетит и забавяне на растежа на подрастващите.

Поведенческа терапия

Има добри доказателства за използването на поведенческа терапия при СДВХ. Те са препоръчително лечение от първа линия при тези, които имат леки симптоми или които са в предучилищна възраст. Използваните психологически терапии включват: психообразователен принос, поведенческа терапия, когнитивна поведенческа терапия, междуличностна психотерапия, фамилна терапия, училищни интервенции, обучение за социални умения, поведенческа намеса на връстници, организационно обучение и обучение за родители. Неврофийдбек има по-големи лечебни ефекти от неактивните контроли до 6 месеца и евентуално една година след лечението и може да има лечебни ефекти, сравними с активните контроли (контроли, за които е доказано, че имат клиничен ефект) през този период от време. Въпреки ефикасността на изследванията няма достатъчно регулиране на практиката на неврофийдбек, което води до неефективни приложения и неверни твърдения относно иновациите. Обучението на родителите може да подобри редица поведенчески проблеми, включително опозиционно и несъобразително поведение.

Има малко висококачествени изследвания за ефективността на семейната терапия за СДВХ, но съществуващите доказателства показват, че тя е подобна на грижите в общността и по-добра от плацебо. Групите за подкрепа, специфични за СДВХ, могат да предоставят информация и могат да помогнат на семействата да се справят със СДВХ.

Обучението на социални умения, промяната на поведението и лекарствата могат да имат някои ограничени благоприятни ефекти в отношенията с връстници. Стабилните, висококачествени приятелства с недевиантни връстници предпазват от по-късни психологически проблеми.

Медикаменти

Стимуланти

Метилфенидатът и амфетаминът или неговите производни често са лекарства от първа линия за СДВХ. Около 70% реагират на първия изпробван стимулант и само 10% не реагират нито на амфетамини, нито на метилфенидат. Стимулантите могат също да намалят риска от непреднамерени наранявания при деца със СДВХ. Проучванията с магнитен резонанс показват, че дългосрочното лечение с амфетамин или метилфенидат намалява аномалиите в структурата и функцията на мозъка, открити при пациенти със СДВХ. Преглед от 2018 г. установява най-голямата краткосрочна полза от метилфенидат при деца и амфетамини при възрастни. Проучвания и метаанализи показват, че амфетаминът е малко до умерено по-ефективен от метилфенидат за намаляване на симптомите и те са по-ефективна фармакотерапия за СДВХ от α2-агонистите, но метилфенидатът има сравнима ефикасност с нестимуланти като атомоксетин.

Вероятността от развитие на безсъние при пациенти със СДВХ, приемащи стимуланти, е измерена между 11 и 45% за различните лекарства и може да бъде основна причина за прекратяване. Други нежелани реакции, като тикове, намален апетит и загуба на тегло или емоционална лабилност, също могат да доведат до прекъсване. Стимулантната психоза и мания са редки при терапевтични дози, като се появяват при приблизително 0,1% от индивидите през първите няколко седмици след започване на терапия с амфетамин. Безопасността на тези лекарства по време на бременност е неясна. Подобрението на симптомите не се поддържа, ако се спре лечението.

Дългосрочните ефекти от лекарствата за СДВХ все още не са напълно дефинирани, въпреки че стимулантите обикновено са полезни и безопасни до две години за деца и юноши. Метаанализ от 2022 г. не открива статистически значима връзка между лекарствата за СДВХ и риска от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) във възрастовите групи, въпреки че проучването предполага, че е необходимо по-нататъшно изследване за пациенти с предшестващо ССЗ, както и за дългосрочна употреба на лекарства. Препоръчва се редовно наблюдение при тези на продължително лечение. Има индикации, които предполагат, че терапията със стимуланти за деца и юноши трябва периодично да се спира, за да се оцени продължаващата нужда от лекарства, да се намали възможното забавяне на растежа и да се намали толерантността. Въпреки че са потенциално пристрастяващи при високи дози, стимулантите, използвани за лечение на СДВХ, имат малък потенциал за злоупотреба. Лечението със стимуланти или предпазва от злоупотреба с вещества, или няма ефект.

Повечето проучвания върху никотина и други никотинови агонисти като лечение на СДВХ показват благоприятни резултати; обаче нито едно никотиново лекарство не е одобрено за лечение на СДВХ. Кофеинът преди е бил използван като лечение от втора линия за СДВХ, но изследванията показват, че няма значителни ефекти за намаляване на симптомите на СДВХ. Изглежда, че той помага за бдителността, възбудата и времето за реакция, но не и за вида невнимание, свързано със СДВХ (продължително внимание/постоянство). Псевдоефедринът и ефедринът не повлияват симптомите на СДВХ.

Модафинилът показва известна ефикасност при намаляване на тежестта на СДВХ при деца и юноши. Може да бъде предписан не по предназначение за лечение на СДВХ.

Нестимуланти

Две нестимулиращи лекарства – атомоксетин и вилоксазин са одобрени от Агенцията за контрол на храните и лекарствата на САЩ и в други страни за лечение на СДВХ. Те произвеждат сравнима ефикасност и поносимост с метилфенидат, но и трите са склонни да бъдат умерено по-поносими и по-малко ефективни от амфетамините.

Атомоксетинът, поради липсата на склонност към пристрастяване, може да бъде предпочитан при тези, които са изложени на риск от развлекателна или компулсивна употреба на стимуланти, въпреки че липсват доказателства в подкрепа на употребата му пред стимуланти поради тази причина. Доказано е, че атомоксетинът значително подобрява академичното представяне. Проучванията и метаанализите показват, че атомоксетинът има сравнима ефикасност и еднаква поносимост с метилфенидата при деца и юноши. При възрастни ефикасността и поносимостта са еквивалентни.

Анализите на данните от клиничните изпитвания предполагат, че вилоксазин е почти толкова ефективен, колкото атомоксетин и метилфенидат, но с по-малко странични ефекти.

Доказано е, че амантадинът предизвиква подобни подобрения при деца, лекувани с метилфенидат, с по-редки странични ефекти. Ретроспективно проучване от 2021 г. показа, че амантадинът може да служи като ефективно допълнение към стимуланти за симптоми, свързани със СДВХ, и изглежда като по-безопасна алтернатива на антипсихотиците от второ или трето поколение.

Бупропионът също се използва не по предназначение от някои клиницисти поради резултатите от изследванията.

Има малко доказателства за ефектите на лекарствата върху социалното поведение. Антипсихотиците могат също да се използват за лечение на агресия при СДВХ.

Алфа-2-адренергични агонисти

Два алфа-2-адренергични ангониста, формули с удължено освобождаване на гуанфацин и клонидин, са одобрени от Агенцията за контрол на храните и лекарствата на САЩ и в други страни за лечение на СДВХ (ефикасни при деца и юноши, но все още не е доказана ефективност при възрастни). Те изглеждат малко по-малко ефективни от стимулантите (амфетамин и метилфенидат) и нестимулантите (атомоксетин и вилоксазин) за намаляване на симптомите, но могат да бъдат полезни алтернативи или да се използват заедно със стимулант.

Физически упражнения

Редовните физически упражнения, особено аеробните упражнения, са ефективно допълнително лечение за СДВХ при деца и възрастни, особено когато се комбинират със стимуланти (въпреки че най-добрата интензивност и тип аеробни упражнения за подобряване на симптомите в момента не са известни). Дългосрочните ефекти от редовните аеробни упражнения при хора със СДВХ включват по-добро поведение и двигателни способности, подобрени екзекутивни функции (включително внимание, инхибиторен контрол и планиране, наред с други когнитивни области), по-бърза скорост на обработка на информация и по-добра памет. Оценките на родителите и учителите за поведенческите и социално-емоционалните резултати в отговор на редовни аеробни упражнения включват: по-добра цялостна функция, намалени симптоми на СДВХ, по-добро самочувствие, намалени нива на тревожност и депресия, по-малко соматични оплаквания, по-добро академично поведение и поведение в класната стая и подобрено социално поведение. Упражняването по време на прием на стимуланти засилва ефекта на стимулантите върху екзекутивната функция. Смята се, че тези краткосрочни ефекти от упражненията са медиирани от повишеното изобилие на синаптичен допамин и норепинефрин в мозъка.

Диета

Диетичните промени не се препоръчват към 2019 г. от Американската академия по педиатрия, Националния институт за върхови постижения в здравеопазването и грижите или Агенцията за изследване и качество на здравеопазването поради недостатъчно доказателства. Метаанализ от 2013 г. установява, че по-малко от една трета от децата с ХРНВ виждат известно подобрение на симптомите с добавяне на свободни мастни киселини или намалено ядене на изкуствени хранителни оцветители. Тези ползи може да са ограничени до деца с хранителна чувствителност или такива, които едновременно се лекуват с лекарства за СДВХ. Този преглед също установява, че доказателствата не подкрепят премахването на други храни от диетата за лечение на СДВХ. Преглед от 2014 г. установява, че елиминационната диета води до малка обща полза при малцинство от деца, като тези с алергии. В преглед от 2016 г. се посочва, че не се препоръчва използването на безглутенова диета като стандартно лечение на СДВХ. Преглед от 2017 г. показа, че диета с елиминиране на няколко храни може да помогне на деца, които са твърде малки, за да бъдат лекувани или да не реагират на лекарства, докато добавянето на свободни мастни киселини или намаленото ядене на изкуствени хранителни оцветители като стандартно лечение на ХРНВ не се препоръчва. Хроничният дефицит на желязо, магнезий и йод може да има отрицателно въздействие върху симптомите на СДВХ. Има малко доказателства, че по-ниските нива на цинк в тъканите могат да бъдат свързани със СДВХ. При липса на доказан дефицит на цинк (което е рядкост извън развиващите се страни), добавките с цинк не се препоръчват като лечение на СДВХ. Добавянето на цинк обаче може да намали минималната ефективна доза амфетамин, когато се използва с амфетамин за лечение на СДВХ.

Прогнози

СДВХ продължава в зряла възраст около 30-50% от случаите. Засегнатите вероятно ще развият механизми за справяне в процеса си на съзряване, като по този начин компенсират до известна степен предишните си симптоми. Децата със СДВХ имат по-висок риск от неволни наранявания. Ефектите на лекарствата върху функционалното увреждане и качеството на живот (напр. намален риск от злополуки) са открити в множество области. Степента на пушене сред тези със СДВХ е по-висока, отколкото в общата популация с около 40%.

Индивидите със СДВХ са значително свръхпредставени в популациите на затворите. Въпреки че няма общоприета оценка за разпространението на СДВХ сред затворниците, метаанализ от 2015 г. оценява разпространението на 25,5%, а по-голям метаанализ от 2018 г. оценява честотата на 26,2%. СДВХ е по-често срещано сред затворниците с по-дълъг срок; проучване от 2010 г. в затвора Norrtälje, затвор с висока степен на сигурност в Швеция, установява приблизително разпространение на СДВХ от 40%.

Разпространение

Смята се, че СДВХ засяга около 6–7% от хората на възраст до 18 години, когато са диагностицирани чрез критериите ДСН-IV. Когато се диагностицира чрез критериите на МКБ-10, процентите в тази възрастова група се оценяват около 1–2%. Децата в Северна Америка изглежда имат по-висок процент на СДВХ, отколкото децата в Африка и Близкия Изток. Смята се, че това се дължи на различни методи за диагностика, а не на разлика в основната честота. Към 2019 г. е изчислено, че засяга 84,7 милиона души по света. Ако се използват едни и същи диагностични методи, процентите са сходни между страните. СДВХ се диагностицира приблизително три пъти по-често при момчета, отколкото при момичета. Това може да отразява или истинска разлика в основния процент, или че жените и момичетата със СДВХ са по-малко склонни да бъдат диагностицирани.

Степента на диагностика и лечение се е увеличила както в Обединеното кралство, така и в Съединените щати от 1970 г. насам. Преди 1970 г. е рядкост децата да бъдат диагностицирани със СДВХ, докато през 1970 г. процентът е около 1%. Смята се, че това се дължи предимно на промени в начина, по който се диагностицира състоянието и на това колко лесно хората са склонни да го лекуват с лекарства, а не на истинска промяна в това колко често е заболяването. Смятало се е, че промените в диагностичните критерии през 2013 г. с пускането на ДСН-5 ще увеличат процента на хората, диагностицирани със СДВХ, особено сред възрастните.

Поради различията в лечението и разбирането на СДВХ между европеидните и неевропеидните популации, много неевропеидни деца остават недиагностицирани и нелекувани. Установено е, че в САЩ често има несъответствие между кевропеидните и неевропеидните разбирания за СДВХ. Това води до разлика в класификацията на симптомите на СДВХ и следователно до погрешна диагноза. Установено е също, че е обичайно в неевропеидните семейства и учители да разбират симптомите на СДВХ като поведенчески проблеми, а не като психично заболяване.

Междукултурните различия при диагностицирането на СДВХ могат също да се отдадат на дълготрайните ефекти от вредни, расово насочени медицински практики. Медицинските псевдонауки, особено тези, които са насочени към афро-американското население по време на периода на робство в САЩ, водят до недоверие към медицинските практики в определени общности. Комбинацията от симптоми на СДВХ, които често се разглеждат като лошо поведение, а не като психиатрично състояние, и употребата на лекарства за регулиране на СДВХ, води до колебание да се довериш на диагнозата „СДВХ“. Случаи на погрешна диагноза при СДВХ могат да възникнат и поради стереотипизиране на лица, които не са от бялата раса. Поради субективно определени симптоми на СДВХ, медицинските специалисти могат да диагностицират индивиди въз основа на стереотипно поведение или погрешна диагноза поради разлики в представянето на симптомите между европеидни и неевропеидни индивиди.

История

Клиничната дефиниция на СДВХ датира от средата на 20. век. Смята се, че и преди това има описани случаи, но липсва общоприета дефиниция.

Хиперактивността отдавна е част от човешкото състояние. През 493 г. пр.н.е. Хипократ описва състояние, което е съпоставимо с клиничното описание на СДВХ. Той описва пациенти, които имат „ускорена реакция на сетивни възприятия, но същевременно нямащи постоянство, тъй като душата им минава бързо в друга емоция“. Той отдава това на „надмощие на огъня над водата“. Той препоръчва „ръж вместо пшеница, риба вместо месо, много вода и много разнообразни физически натоварвания“. Шекспир споменава „болестта на концентрацията“, описвайки Хенри VIII.

Сър Александър Крайтън описва „умственото безпокойство“ в книгата си „Изследване на природата и произхода на умственото разстройство“, написана през 1798 г. Той прави наблюдения за деца, които показват признаци на невнимание и се въртят. Първото ясно описание на СДВХ се приписва на Джордж Стил през 1902 г. по време на серия от лекции, които той изнася пред Кралския колеж на лекарите в Лондон. Той отбеляза, че както природата, така и възпитанието могат да повлияят на това разстройство.

Алфред Тредголд предлага връзка между мозъчните увреждания и поведенческите или учебните проблеми, която може да бъде потвърдена от епидемията от летаргичен енцефалит от 1917 до 1928 г.

През 1937 г. Чарлз Брадли в Провидънс, САЩ описва случаи, в които група деца с поведенчески проблеми са имали значително подобрение след употребата на стимуланта бензедрин. През 1957 г. стимулантът метилфенидат започва да се продава под различни наименования. Това е най-често употребяваният медикамент за третиране симптомите на СДВХ.

През 70-те години на 20 век изследователите установяват, че симптомите на СДВХ не изчезват напълно през пубертета, както се е приемало дотогава. За първи път СДВХ се приема официално като заболяване при възрастните през 1978 г., като най-често употребяваният термин е „синдром на дефицит на вниманието“, тъй като симптомите на хиперактивност не са силно проявени при възрастните. Понастоящем се приема, че синдромите, свързани с концентрацията, остават при около 60% от децата, диагностицирани със СДВХ и след излизането им от пубертета.

Терминологията, използвана за описание на състоянието, се променя с течение на времето и включва: минимална мозъчна дисфункция в ДСН-I (1952), хиперкинетична реакция на детството в ДСН-II (1968) и разстройство с дефицит на вниманието със или без хиперактивност в ДСН-III (1980). През 1987 г. това е променено на СДВХ в ДСН-III-Р, а през 1994 г. ДСН-IV разделя диагнозата на три подтипа: СДВХ предимно с с невнимание, СДВХ с предимно хиперактивносъ-импулсивност и СДВХ от комбиниран тип. Тези условия са запазени в ДСН-5 през 2013 г. и в ДСН-5-TР през 2022 г. Преди ДСН термините включват минимално увреждане на мозъка през 30-те години на миналия век.

През 1934 г. бензедринът става първото за амфетаминово лекарство, одобрено за употреба в Съединените щати. Метилфенидатът е въведен през 50-те години на 20. век, а енантиопречистеният декстроамфетамин през 70-те години. Използването на стимуланти за лечение на СДВХ е описано за първи път през 1937 г. Чарлз Брадли дава на децата с поведенчески разстройства бензедрин и открива, че той подобрява академичните резултати и поведението.

След като стават възможни невроизобразителните изследвания, проучванията, проведени през 90-те години на миналия век, предоставят подкрепа за съществуващата теория, че неврологичните различия – особено във челния лоб, са включени в СДВХ. През същия този период е идентифициран генетичен компонент и СДВХ е признато за постоянно, дълготрайно разстройство, което продължава от детството до зряла възраст.

СДВХ е разделен на настоящите три подтипа поради полеви опит, завършен от Lahey и колеги.

Спорове

СДВХ, неговата диагноза и лечението му са спорни от 1970 г. насам. Споровете включват клиницисти, учители, политици, родители и медии. Позициите варират от възгледа, че СДВХ е в рамките на нормалния диапазон на поведение до хипотезата, че СДВХ е генетично състояние. Други спорни области включват употребата на стимулиращи лекарства при децата, метода на диагностика и възможността за свръхдиагностика. През 2009 г. Националният институт за здравеопазване и високи постижения в грижите, въпреки че признава противоречието, заявява, че настоящите лечения и методи за диагностика се основават на доминиращия възглед на академичната литература. През 2014 г. Кийт Конърс, един от ранните защитници на разпознаването на разстройството, се обявява против свръхдиагностиката в статия във в. „Ню Йорк Таймс“. За разлика от това, рецензирана медицинска литература от 2014 г. показва, че СДВХ е недостатъчно диагностициран при възрастни.

С много различни нива на диагностициране в страните, щатите в рамките на държавите, расите и етносите, някои подозрителни фактори, различни от наличието на симптомите на СДВХ, играят роля при диагностицирането, като културни норми. Някои социолози смятат СДВХ за пример за медикализация на девиантното поведение, тоест превръщането на предишния немедицински проблем на училищното представяне в медицински. Повечето предоставящи здравни услуги приемат СДВХ като истинско заболяване, поне при малкия брой хора с тежки симптоми. Сред предоставящите здравни услуги дебатът се съсредоточава главно върху диагнозата и лечението при много по-голям брой хора с леки симптоми.

Естеството и обхватът на желаните крайни точки на лечението на СДВХ варира в зависимост от диагностичните стандарти за СДВХ. В повечето проучвания ефикасността на лечението се определя от намаляването на симптомите на СДВХ. Някои проучвания обаче включват субективни оценки от учители и родители като част от тяхната оценка на ефикасността на лечението на СДВХ. Обратно, субективните оценки на деца, подложени на лечение на СДВХ, рядко се включват в проучвания, оценяващи ефикасността на лечението на СДВХ.

Има забележими разлики в моделите на диагностика на рождени дни при деца в училищна възраст. Доказано е, че родените сравнително по-млади от възрастта за започване на училище в сравнение с другите в класната стая са диагностицирани със СДВХ. Момчетата, родени през декември, при които границата на училищната възраст е 31 декември, показват 30% по-голяма вероятност да бъдат диагностицирани и 41% да бъдат лекувани, отколкото други, родени през януари. Момичетата, родени през декември, имат процент диагноза от 70% и 77% лечение повече от тези, родени през следващия месец. Съобщава се, че децата, родени през последните 3 дни от календарната година, имат значително по-високи нива на диагностика и лечение на СДВХ, отколкото децата, родени през първите 3 дни от календарната година. Проучванията показват, че диагнозата СДВХ е склонна към субективен анализ.

Изследователски насоки

Възможни положителни характеристики

Възможните положителни характеристики на СДВХ са нов път за изследване и следователно са ограничени.

Преглед от 2020 г. установява, че креативността би могла да бъде свързана със симптомите на СДВХ, особено дивергентното мислене и количеството творчески постижения, но не и със самото разстройство на СДВХ, т.е. не е установено, че е повишен при хора, диагностицирани с разстройството, а само при хора със субклинични симптоми или такива, които притежават черти, свързани с разстройството. Дивергентното мислене е способността да се дават креативни решения, които се различават значително едно от друго и разглеждат проблема от множество гледни точки. Тези със симптоми на СДВХ могат да бъдат облагодетелствани в тази форма на творчество, тъй като те са склонни да имат дифузно внимание, което позволява бързо превключване между аспектите на разглежданата задача, гъвкава асоциативна памет, която им позволява да запомнят и използват по-отдалечени идеи, което е свързано с творчеството, и импулсивност, която кара хората със симптоми на СДВХ да обмислят идеи, които другите може да нямат. Въпреки това хората със СДВХ биха могли да изпитват затруднения с конвергентното мислене, което е когнитивен процес, чрез който набор от очевидно подходящи знания се използва в целенасочено усилие за достигане до едно възприемано най-добро решение на проблем.

Статия от 2020 г. предполага, че историческата документация подкрепя трудностите на Леонардо да Винчи с отлагането и управлението на времето като характеристика на СДВХ и че той е бил постоянно в движение, но често е прескачал от задача на задача.

Възможни биомаркери за диагностика

Прегледите на биомаркерите за СДВХ отбелязват, че експресията на тромбоцитна моноаминооксидаза, нивата на норепинефрин в урината, MHPG и фенетиламин в урината постоянно се различават между индивидите със СДВХ и контролите без СДВХ. Тези измервания биха могли потенциално да служат като диагностични биомаркери за СДВХ, но са необходими повече изследвания, за да се установи тяхната диагностична полезност. Концентрациите на фенетиламин в урината и кръвната плазма са по-ниски при лица със СДВХ в сравнение с контролите и двете най-често предписвани лекарства за СДВХ – амфетамин и метилфенидат повишават биосинтезата на фенетиламин при индивиди със СДВХ, реагиращи на лечение. По-ниските концентрации на фенетиламин в урината също са свързани със симптоми на невнимание при лица със СДВХ.

Вижте също

• Синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност при възрастните
• Синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност: лечение
• Синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност: спорове

Външни препратки

• СДВХ или Децата с нетипичен ум, на Netipichen.bg
• Какво е синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност?, на Khan Academy.
• Синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност - ADHD и Всичко за синдрома на дефицит на вниманието и хиперактивност, на Medconsult.bg
• Синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност, на Nadezhdahospital.bg
• Синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност, на Фрамар
• Хиперкинетично разстройство с нарушение на вниманието: да премахнем стигмата, на Puls.bg
• Хиперактивно разстройство с нарушение на вниманието. Персистиране и динамика на симптомите в зряла възраст, на Medinfo.bg
• 5 симптома на ХРНВ, които разрушават живота ви, на Jenite.bgна Medinfo.bg
• Богдана Александрова, Екзекутивни способности и Синдрома на дефицит на вниманието и хиперактивност, в Psychological Research, Volume 19, Number 2, 2016, с. 119 – 144
• Валентина Димитрова-Сварова, Синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност

Тази страница частично или изцяло представлява превод на страницата Attention deficit hyperactivity disorder в Уикипедия на английски. Оригиналният текст, както и този превод, са защитени от Лиценза „Криейтив Комънс – Признание – Споделяне на споделеното“, а за съдържание, създадено преди юни 2009 година – от Лиценза за свободна документация на ГНУ. Прегледайте историята на редакциите на оригиналната страница, както и на преводната страница, за да видите списъка на съавторите. ​ ВАЖНО: Този шаблон се отнася единствено до авторските права върху съдържанието на статията. Добавянето му не отменя изискването да се посочват конкретни източници на твърденията, които да бъдат благонадеждни.​