Rana

Posjekotina

Rana (lat. vulnus) je fizička ozljeda živog tkiva, koja zahvata kožu ili sluznicu i može prodrijeti u dublje slojeve tkiva u različitom stepenu.

Historija

I. Prahistorija

Zbog jako niskog stepena razvoja i nedostatka odgovarajuće opreme, a stalno u sukobu sa prirodom i problemima potrage za hranom, pračovjek je vrlo često bio izložen mnogobrojnim ozljedama. Kontrola krvarenja i prekrivanje rane "oblozima" (blato, mahovina, kora hrasta), bili su prvi čovjekovi koraci u liječenju rana. Kod Kromanjonaca pronađena su oruđa slična skalpelu i koštane igle sa ušicama, a 4000-1800. g. p. n. e. - pronađeni su vidljivi pokušaji hirurških zahvata na ostacima lubanje.

II. Egipatsko carstvo

Rane su se u starom Egiptu smatrale "Božijom kaznom" pa se u njihovom liječenju isprepliće medicina, religija i magija. Opis liječenja rana pronađen je zapisan na papirusu koji datira iz 1700. g. p. n. e.;

• Rane su prekrivane - životinjskim izmetom, medom i smolom
• Na rane su stavljane mirisne smole sa jakim i neprijatnim mirisom
• Živa se upotrebljavala za uništavanje bakterija a rane su čišćene upotrebom vode i mlijeka
• Kao obloga za rane korišteni su i masni jastučići od vune s kaučukom.

Oko 1600. g. p. n. e. Egipćani upotrebljavaju vunena vlakna za ušivanje rana.

III. Grčko, antičko doba

U liječenju rana stari Grci koristili su sljedeće metode;

• Usijano željezo za kauterizaciju rane (Homer - Ilijada: 800. g. p. n. e.)
• Ispiranje rane toplom vodom, sirćetom ili vinom
• Ušivanje krajeva rane
• Prekrivanje rane vunenom tkaninom prokuhanom u vodi
• Pranje ruku i rezanje noktiju

Hipokrat (460-377. g. p. n. e.) unosi napredak u liječenju rana i prvi daje opis primarnog i sekundarnog zarastanja rane

IV. Starorimsko doba

Obrada rane usijanim kopljem u 17. vijeku

• U ovom historijskom periodu napisano je preko 300 knjiga o liječenju rana.
• Celsus (25. p.n.e - 50) Opisuje klasične znake infekcije rane: Rubor (crvenilo), Tumor (otok), Calor (toplota) i Dolor (bol), i u liječenju rana preporučuje primjenu agresivnih metoda.
• Galen (130 - 200) Predlaže upotrebu slane vode i vina za čišćenje rana
• Dresinzi u liječenje rane uvodi upotrebu ulja, kruha, pšenice i vina za ispunjavanja šupljina rane (podaci iz Biblije)

V. Novi vijek

• Semmelweis 1847, uvodi u medicinsku praksu pranje ruku hlornim vapnom.
• Louis Pasteur 1860. prvi uvodi u savremeno liječenje sterilizaciju
• Lister (1812. - 1912.) uvodi dezinfekciju karbolnom kiselinom
• Bergman 1878. uvodi u svakodnevnu praksu primjenu starilizacije toplinom - asepsa
• Fürbinger 1880. uvodi u hirurgiju klasično hirurško pranje ruku
• Halstedt 1890. prvi predlaže upotrebu hirurških rukavica
• Friedrich 1898. započinje s ekscizijom rubova rane radi uklanjanja nekrotičnog (mrtvog) tkiva i bakterija.

IV.Savremeno doba

• Ternerom (1990) propisuje kriterije koje treba imati idealna obloga za rane:

1. da uklanja eksudaciju,
2. podržava vlažno okruženje u rani,
3. osigurava propusnost za kisik,
4. održava temperaturu okoline rane,
5. sprečava infekciju rane,
6. ne sadrži otrovne sastojke,
7. da se može ukloniti bez oštećenja tkiva.

Vrste rana prema mehanizmu nastanka

• Nagnječenja (lat.v. contusum) su rane nastale prilikom pada s visine ili udarca tupim mehaničkim predmetom ili oružjem. Njih karakterizira nagnječenje i krvlju podliveni rubovi.
• Razderotine (lat.v. lacerum) su rane nastale u kontaktu sa tupim ili oštrim predmetima ili pri padu s visine, nepravilnih su rubova i često sa znacima nečistoća i infekcije.
• Nagnječnorazderna rana (lat.v. lacerocontusum) je sa osobinama nagnječenja i razderotine i izazvana je tupim ili oštrim predmetom ili pri padu s visine. Ovaj tip rane može nastati i pri otvorenim prelomima kostiju.
• Prostrelna rana (lat. v. sclopetarium) spada u ovu grupu rana, a izazvana je vatrenim oružjem. Ove rane su različitog oblika, od tačkastog do zvijezdastog. Njihov izgled zavisi od vrste projektila ili eksplozivnih dijelova koji dolaze iz neposredne blizine. Djelovanje projektila objašnjava se na taj način što on velikom kinetičkom energijom razara tkivo snažnim pritiskom uslijed širenja zraka i vakuma koji slijedi nakon prodora projektila.
• Posjekotina (lat. v. incisum) je rana izazvana oštrim oruđem. Ona je pravilnih rubova i obično bez primjesa nečistoća i rijetko sa znacima infekcije.
• Ujedina (lat. v. morsum) je rana izazvana dubokim prodiranjem zuba životinje ili čovjeka i obično je inficirana.
• Ubodina (lat v. punctum) je rana najčešće tačkastog oblika izazvana ubodom insekta ili mehaničkih šiljatih predmeta koji prodiru duboko u tkivo.
• Oguljotina (lat excoriatio) je rana gdje je oštećen samo površni dio kože.

Vrste rana prema stanju kože

• Nepenetrantna (zatvorena) rana -(lat.v. nonpenetrans) obilježava je očuvanje kože, ali sa znacima oštećenja dubljih tkiva.
• Otvorena rana (lat.v. penetrans) obilježava se prekidom cjeline kože, a rana dolazi u kontakt sa atmosferom.
• Probojna rana (lat.v. perforans) je ozljeda koja prodire u neki organ ili tjelesnu šupljinu.
• Potkožna rana (lat.v. subcutaneum) je rana koja zahvaća samo kožu i potkožno tkivo.

Vrste rana prema zagađenju

• Nezagađena rana (lat.v. asepticum) je ona koja nije zagađena mikroorganizmima i drugim nečistoćama.
• Zagađena rana (lat.v. inflamata) je ona koja je zagađena mikroorganizmima i drugim nečistoćama.

Fiziologija zarastanja rane

Proces zarastanja rane prolazi kroz četiri faze ..

1. Vaskularni odgovor ili hemostaza (zaustavljanje krvarenja ); Ovu fazu karakterizira;

• Krvarenje rane, koje ima ulogu prirodnog ispiranje rane od manjih stranih tijela,
• Vazokonstrikcija (stezanje) krvnih žila s ciljem zaustavljanja krvarenja
• Povezivanje, agregacija i spajanje trombocita, ili zgrušavanje krvi
• Koagulacija, stvaranje fibrina iz fibrinogena i matriksa u koji migriraju ćelije.

2. Upalna faza; Ova faza javlja se u dva oblika,

• Rana upala rane, koje nastaje 24 - 48 sata nakon ozljede i karakterizira se formiranjem granulocita, odstranjenjem bakterija i stranog sadržaja iz rane,
• Kasna upala rane, nastaje nakon 48 do 72 sata nakon ozljede, a karakterizira je dominantno umnožavanje fagocita i limfocita (fagocitoza i limfocitoza), praćena oslobađanjem tumor nekrotičkog faktora. Umnožavanje oba ova tipa ćelija ima presudnu ulogu u čišćenju rane digestiji bakterija i oslobađanju proteolitičkih enzima koji uništavaju strana tijela i mobilne izlučevine.

3. Proliferativna faza; nastaje nakon 5.-7. dana i traje do 2-3 sedmice od nastanka ozljede. Ovu fazu karakterizira sinteza kolagena od strane fibroblasta (tip I - XII) koji je presudan element u fazi zarastanja rane. Kolagen daje čvrstoću i integritet tkiva. Na ovaj proces nadovezuje se angiogeneza ili granulacija (stvaranje novih krvnih žila), kontrakcija (skupljanje krajeva rane) i epitelizacija,

4. Maturacija ili faza remodelacije oštećenog tkiva; Ova faza traje od 21. dan do 1 godine od trenutka ozljede.

Ukoliko zarastanje rane zastane u nekoj od gore navedenih faza, rana prelazi u hronični oblik čiji proces zarastanja traje izuzetno dugo.

Proces zacjeljivanja rana

Reparacija krvnog suda, nakon ozljede ili prekida, odvija se pomoću četiri glavna mehanizma, koji slijede jedan za drugim.

• u trenutku povrede krvne žile dolazi do naglog grčenja (spazma) njenog zida, zahvaljujući refleksnoj kontrakciji lokalnih mišićnih vlakana. Ovaj grč u značajnijoj mjeri smanjuje oticanje krvi tokom prvih 20 - 30 minuta nakon ozljede, što je dovoljno za uključivanje narednih faktora i etapa reparacije.
• Slijedeći mehanizam zacjeljivanja ovakvih rana je stvaranje "trombocitnog čepa". Krvne pločice (trombociti) na oštećenom mjestu postaju ljepljive i vežu se za zid krvnog suda. Tako obrazuju početnu masu na koju se lijepe nadolazeći trombociti i stvaraju rahli čep.
• Stvaranje krvnog ugruška počinje oko dvadesetak sekundi (veće povrede) ili 1-2 minute (manje povrede) nakon oštećenja krvnog suda. Ubrzo (za oko 5 minuta) zatim ugrušak potpuno zatvori ozlijeđeni kraj krvnog suda. Sam proces stvaranja ugruška odvija se u nekoliko faza. Odmah nakon ozljede oslobađa se "aktivator protrombina" (enzim trombokinaza), koji od protrombina u prisustvu kalcijevih (Ca) iona stvara aktivni enzim trombin.

Ovaj djeluje na bjelančevinu fibrinogen, koji je stalno prisutan u krvi, i razlaže ga na prostije molekule. Od njih se, djelovanjem odgovarajuceg enzima i kalcija, stvaraju fibrinske niti. Ta vlakna fibrina se zalijepe za zid krvne žile i formiraju mrežu u koju se upliću krvne ćelije, trombociti i plazma i tako obrazuju "krvni ugrušak". Oko 0,5 -1 sat nakon ozljede, ugrušak se stegne i istisne tečnu plazmu, pa još čvrsće zatvori oštećeno mjesto.

• Konačno, ćelije vezivnog tkiva postepeno urastaju u ugrušak i trajno zatvaraju razoreno mjesto ili oštećenje krvnog suda.

Zacjeljivanje rana na kozi predstavlja karakteristični primjer složenije reparativne regeneracije ozlijeđenih ili izgubljenih dijelova tkiva. Manje povrede kože (ranice, posjekotine, ogrebotine) su gotovo svakodnevna pojava. Primijetit ćemo da nakon ozljede povrijeđeno mjesto nekoliko minuta krvari, a da se sutradan zatvara "krastom" koja nakon izvjesnog vremena otpada i ispod nje se ukazuje nova koža. Iza ovog slijeda površnih utisaka krije se veoma složen proces zacjeljivanja rane.

Odmah nakon oštećenja pokožice i kože, formira se fibrinski ugrušak, koji se odstranjuje tokom narednih nekoliko dana. Ćelije okolnog epiderma počinju da se ubrzano dijele i (nakon 12- 24 sata) postepeno zatvaraju oštećeno mjesto. Ćelije dermisa također se umnožavaju, a specijalna bijela krvna zrnca otklanjaju ugrušak i ostatke "ruševnog" materijala, pa se povrijeđeno mjesto popunjava mladim vezivnim ćelijama (fibroblastima). Trajno zacjeljenje rane se dovršava prirodnim "zašivanjem", tj. stezanjem njenih unutrašnjih ivica pomoću kolagenih vlakana (vezivnog tkiva). Zarastanje kožnih rana stimulira posebna regulatorna supstanca - "epidermski faktor rasta" - koju luči povrijeđena pokožica.

Opće faze zarastanja rana u ljudskom organizmu mogu se izdvojiti na osnovu opisanih primjera reparacije ozljeda krvnih zila i kože.

• Upalna (inflamatorna) faza obuhvata aktiviranje vlastite "hitne pomoći" organizma, a odvija se burnom pojavom, smjenom i sadjejstvom nekoliko reparacijskih mehanizama. U "alarmantnim" uvjetima oni zaustavljaju infektivno-upalni proces i krvarenje, te omogućavaju zatvaranje rane fibrinskim ugruškom.
• Faza proliferacije (bujanja, zarastanja) uključuje početak saniranja ozljede, razlaganjem ugruška i otklanjanjem razrušenog tkiva. U tome su posebno aktivni specifični limfociti (poseban tip leukocita). Uz njih rana biva popunjena i karakterističnim ćelijama oštećenog tkiva (fibroblasti, vezivna i nervna vlakna itd.).
• Faza remodeliranja obuhvata proces ponovnog oblikovanja ozlijeđenog mjesta, koji obezbjeđuju:
  • (a) mehaničku otpornost repariranog dijela (u čemu poseban značaj ima ugradnja kolagenog vezivnog tkiva),
  • (b) reparaciju postojećih krvnih sudova i urastanje novih - ispod ožiljka i
  • (c) uspostavljanje cjelovitosti funkcije oštećenog mjesta, tj. funkcijsko "dozrijevanje" ozlijedenog i reparacijskog tkiva.

Opisane faze i putevi zacjeljivanja rana su dio jedinstvenog i kontinuiranog procesa, koji se u dodirujućim periodima međusobno prepoznavaju, uslovljavaju i isprepliću. Najšire prihvaćena teorija biološke regulacije tih složenih procesa počiva na pretpostavci da se u trenutku oštećenja tkiva aktivira proizvodnja tzv. hormona rane.

Liječenje

Rana obrađena Stapler-om

Stapler za ušivanje rana

Iako je nakon Drugog svjetskog rata u praksu uveden cijeli niz novih sredstava za liječenje rana i dalje primat u svijetu ima primjena klasične pamučne poveske (gaze) i raznih hemijskih otopina.

Tretman rana uključuje pregled, čišćenje i zatvaranje rana. Ako se radi o nedavno nastaloj rani ona se mora što prije obraditi kako ne bi došlo do sekundarne infekcije.

• Čišćenje

Za jednostavne rane čišćenje može biti obavnjeno korištenjem nekoliko različitih rješenja, uključujući: mlaz vode (pod uvjetom da nije zagađena), sterilnu fiziološku otopinu ili antiseptičko sredstvo (dezinficijens).

• Zatvaranje

Ako se ljekar odluči za zatvaranje rane, primjenjuju se neke od brojnih tehnika; ljepljiva traka, cianoakrilatno ljepilo, stapler, i šav (šavovi koji se resorbiraju imaju prednost jer ne zahtijevaju naknadno uklanjanje i prioritetno se koriste kod djece).

Nakon čišćenja i zatvaranja rana se prekriva sterilnim povezom (gazom i poveskom).