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Morbillo

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Morbillo
Esantema maculo-papuloso di colore rosso cupo, confluente, specie al volto
Specialitàinfettivologia
Classificazione e risorse esterne (EN)
MeSHD008457
MedlinePlus001569
eMedicine966220
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Il morbillo (dal latino morbus, malattia[1]) è una malattia infettiva esantematica altamente contagiosa causata da un virus, il Paramyxovirus del genere Morbillivirus.[2][3]

Il morbillo provoca principalmente un'eruzione cutanea simile a quelle della rosolia o della scarlattina, che il più delle volte si risolve spontaneamente[4] ma che può, in casi relativamente rari, portare alla morte, perdita della vista[5], perdita dell'udito[6], danni cerebrali permanenti.[2] I segni e sintomi iniziali di solito includono febbre, spesso superiore a 40 °C, tosse, naso che cola e occhi rossi.[2][7] Due o tre giorni dopo l'inizio dei sintomi, piccole macchie bianche possono formarsi all'interno della bocca, note come macchie di Köplik. Un rash cutaneo rosso e che di solito inizia sul viso e poi si diffonde al resto del corpo, esordisce tipicamente da tre a cinque giorni dopo l'inizio dei sintomi.[7] I sintomi si sviluppano solitamente in 10-12 giorni dopo l'esposizione a una persona infetta e si protraggono per 7-10 giorni.[8][9] Le complicanze si verificano in circa il 30% dei casi, nei bambini inferiori a 5 anni di vita, e possono includere, tra le altre, diarrea (8%), otite (7%), polmonite (6%), encefalite (0,1%).[8][10] La malattia è responsabile di un numero di morti che va dalle 30 alle 100 ogni 100 000 persone infette e, solitamente, per superinfezioni batteriche[4]. La rosolia (morbillo tedesco) e il morbillo sono malattie diverse.[11]

Il morbillo è una malattia che si diffonde facilmente per via aerea, soprattutto attraverso i colpi di tosse e gli starnuti delle persone infette. Può anche essere diffuso attraverso il contatto con la saliva o le secrezioni nasali.[8] Nove persone su dieci che non sono immuni e condividono lo spazio in cui vivono con una persona infetta, saranno contagiate. Le persone sono infettive da quattro giorni prima a quattro giorni dopo l'inizio del rash.[10]

Una volta contratto, il morbillo dà un'immunizzazione teoricamente definitiva, quindi non ci si ammalerà più per l'intera durata della vita.[4][8] Il test per la ricerca del virus, da utilizzare nei casi sospetti, è importante per le iniziative della sanità pubblica.[10]

Il vaccino contro il morbillo è efficace nel prevenire la malattia. La vaccinazione ha portato a una diminuzione del 75% dei decessi dovuti a questa malattia tra il 2000 e il 2013 e circa l'85% dei bambini a livello mondiale sono vaccinati. Nessun trattamento specifico è disponibile. La terapia di supporto può migliorare la prognosi.[8] Questa può consistere nella somministrazione di una soluzione orale di reidratazione, cibo sano e farmaci per controllare la febbre.[8][9] Gli antibiotici possono essere utilizzati nel caso si verifichi un'infezione batterica secondaria, come la polmonite. L'assunzione di vitamina A è anche consigliata nei Paesi in via di sviluppo.[8]

In epoca pre-vaccinale, il morbillo era endemico in quasi tutto il mondo e la maggior parte delle persone venivano infettate durante l'infanzia. Si verificavano focolai regolari a intervalli di 2 – 5 anni nella maggior parte delle popolazioni, e poche persone rimanevano sensibili oltre 20 anni di età.[12] Oggi, il morbillo, nonostante le campagne di vaccinazione, continua a colpire vari milioni di persone l'anno,[2] soprattutto nelle aree in via di sviluppo dell'Africa e dell'Asia[8] ed è, tra quelle prevenibili con il vaccino, la malattia che provoca il maggior numero di morti rispetto a qualsiasi altra patologia.[13] Nel 2013 vi sono stati circa 96 000 decessi dovuti al morbillo, un dato in calo rispetto ai 545 000 decessi registrati nel 1990.[14] Si stima che negli anni 1980, la malattia causasse 2,6 milioni di morti all'anno.[8] Prima che fosse disponibile il vaccino, negli Stati Uniti si verificavano da tre a quattro milioni di casi ogni anno.[10] La maggior parte delle morti riguarda bambini di età inferiore ai cinque anni.[8] Il rischio di morte tra gli infetti è di solito dello 0,2%,[10] ma può arrivare fino al 10% in coloro che accusano malnutrizione.[8] Si ritiene che non colpisca gli altri animali.[8]

Storia

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Disegno azteco del XVI secolo che rappresenta una persona con il morbillo
Si stima che il vaccino contro il morbillo di Maurice Hilleman abbia evitato 1 milione di morti ogni anno[15]

Stime basate sulla biologia molecolare moderna collocano la nascita di morbillo come malattia umana poco dopo il 500 d.C.[16] (la precedente idea che la peste antonina del 165-180 d.C. fosse stata causata dal morbillo è oggi screditata). La prima descrizione sistematica della malattia e la sua distinzione dal vaiolo e dalla varicella, è attribuita al medico persiano Rhazes (860-932), che pubblicò il libro del vaiolo e del morbillo.[17] Considerando quello che oggi è noto circa l'evoluzione del morbillo, il resoconto di Rhazes appare straordinariamente preciso e un recente lavoro che ha esaminato il tasso di mutazione del virus indica che il virus del morbillo è nato differenziandosi da quello della peste bovina (bovini peste) come una zoonosi tra il 1100 e il 1200 d.C., un periodo che potrebbe essere stato preceduto da focolai limitati che coinvolgevano un virus non ancora completamente adattato agli esseri umani.[16] Questo concorda con l'affermazione che il morbillo richieda una popolazione suscettibile maggiore di 500 000 individui per sostenere un'epidemia, una situazione che si è verificata solo in seguito alla crescita delle città medievali europee.[18]

Il morbillo è una malattia endemica, il che significa che è continuamente presente in una comunità, e molte persone riescono a sviluppare resistenza. Nelle popolazioni non abituate al morbillo, l'eventuale esposizione a un nuovo focolaio può essere devastante. Nel 1529, un'epidemia di morbillo a Cuba uccise i due terzi di coloro che in precedenza erano sopravvissuti al vaiolo, e due anni più tardi, un secondo focolaio fu responsabile della morte di metà della popolazione dell'Honduras, mentre un'altra epidemia colpiva duramente il Messico, l'America centrale e la civiltà Inca.[19]

Si stima che il morbillo abbia ucciso circa 200 milioni di persone in tutto il mondo nei centocinquant'anni compresi tra circa il 1855 e il 2005:[20] nel 1850 fu responsabile del decesso del 20% della popolazione delle Hawaii,[21] nel 1875 uccise oltre 40 000 figiani, circa un terzo della popolazione.[22] Inoltre, si ritiene che, prima dell'introduzione del vaccino, ogni anno morissero sette-otto milioni di bambini in tutto il mondo.[23]

Nel 1954, il virus che causa la malattia fu isolato su un ragazzo di 13 anni, David Edmonston, e poi è stato adattato e propagato in coltura di tessuti embrionali di pollo.[24] A oggi, ventuno genotipi del virus del morbillo sono stati identificati.[25] Presso la Merck, Maurice Hilleman sviluppò il primo vaccino di successo[26] e nel 1963 diversi vaccini sono stati resi disponibili.[27] Nel 1958 è stato messo a punto un migliore vaccino contro il morbillo.[28] Il morbillo, come malattia endemica, è stato eliminato dagli Stati Uniti nel 2000, ma continua a essere presente, portato dai viaggiatori internazionali.

Epidemiologia

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Incidenza del morbillo, casi segnalati WHO
Regioni WHO 1980 1990 2000 2005 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Africa[29] 1240993 481204 520102 316219 199174 195620 108004 171178 73914 52754
Americhe[30] 257790 218579 1754 85 247 1348 143 491 1966 611
Medio Oriente[31] 341624 59058 38592 15069 10072 34667 34504 20884 18080 21336
Europa[32] 851849 234827 37421 37338 30625 37101 27379 26436 14176 25958
Sud est asiatico[33] 199535 224925 78558 88973 54228 69546 46945 30101 41346 29927
Pacifico occidentale[34] 1319640 155490 177052 128017 49460 21050 10764 31844 131043 65176
Mondo 4211431 1374083 853479 585701 343806 359332 227739 280934 280525 195762
Il sistema di sorveglianza del morbillo rivela una discrepanza dei dati tra il numero di casi segnalati e il numero di decessi,
l'OMS ha stimato che i casi di morbillo del 2000 siano stati 32 768 300 e nel 2015 siano stati 9 719 600.[35]

Il morbillo è una malattia estremamente contagiosa e la sua continua presenza in una comunità dipende dalla generazione di ospiti suscettibili, prevalentemente dalla nascita di bambini. Nelle comunità che generano insufficienti nuovi ospiti, la malattia si estinguerà. Questo concetto è stato riconosciuto da Bartlett nel 1957, che fece riferimento al numero minimo di supporto per il morbillo come la dimensione critica della comunità.[36] L'analisi dei focolai nelle comunità insulari ha suggerito che la dimensione critica per il morbillo è di circa 250 000 individui.[37] Per ottenere l'immunità di gregge, oltre il 95% della comunità deve essere vaccinata a causa della facilità con cui il virus viene trasmesso da persona a persona.[23]

Nel 2015, l'Organizzazione mondiale della sanità ha stimato 134 200 decessi causati dal morbillo; un dato in forte discesa rispetto ai 651 600 decessi stimati nel 2000.[35][38] Dal 2013, il morbillo rimane la principale causa, in tutto il mondo, di morti prevenibili mediante vaccinazione.[13] Nei Paesi sviluppati, la morte avviene in uno o due casi ogni 1 000 (0,1% - 0,2%).[39] Nelle popolazioni con alti livelli di malnutrizione e con la mancanza di un'adeguata assistenza sanitaria, la letalità associata al morbillo può raggiungere il 10%.[38] I focolai (tre o più casi) di morbillo possono comportare una mortalità particolarmente alta nelle aree di guerra, nei campi profughi o dove disastri naturali hanno compromesso le strutture sanitarie.[38] I decessi sono per lo più dovuti alle complicanze e in sei casi su dieci alla polmonite.[12] Nel 2015, il numero di decessi dovuti al morbillo si stima sia stato inferiore del 79% rispetto al 2000, per via di un aumento dei tassi di vaccinazione tra gli Stati membri delle Nazioni Unite.[35]

Epidemie

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L'immunizzazione vaccinale contro il morbillo, iniziata nel 1960, ha cambiato radicalmente l'epidemiologia della malattia. Il morbillo non è più endemico in molti Paesi ma focolai derivanti, per lo più, da casi importati, possono verificarsi in molti Paesi dove sottogruppi della popolazione non sono adeguatamente immunizzati. Quanto più alta è la copertura della vaccinazione, tanto minore è l'impatto del morbillo anche a fronte di casi importati. Il grado di successo dei programmi nazionali di vaccinazione contro il morbillo, misurato dalla copertura ottenuta, è significativamente associato all'impatto del morbillo.[40][41] L'immunizzazione di routine nell'infanzia porta ad allargare gli intervalli temporali tra le epidemie durante i quali si accumula il gruppo di individui suscettibili. Questo provoca un innalzamento dell'età, bambini più grandi e giovani adulti, dei casi di morbillo nelle epidemie dei Paesi con più alta copertura vaccinale.[12]

Italia, numero casi annuali e copertura con vaccinazione[42][43]
2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008
Copertura prima vaccinazione (%) - 85 87 90 90 90 91 90 90
Numero casi 843 252 1694 2251 389 965 909 1103 1387

Dal 2011 al 2016, vi sono stati oltre 160 000 casi segnalati in 30 Paesi europei. La maggior parte di essi si sono verificati in soggetti non vaccinati e con importanti focolai in cinque Paesi europei: Germania, Italia, Francia, Romania e Regno Unito. All'inizio del 2014, vi è stata un'epidemia di morbillo in Vietnam che ha causato oltre 100 decessi.[44][45]

Nel 2014, una revisione da parte del Centers for Disease Control ha registrato un totale di 911 casi di morbillo tra il 2001 e il 2011, con un numero medio annuale di 61 casi concludendo che "l'eliminazione del morbillo endemico è stata ottenuta negli Stati Uniti."[46] Tuttavia, nel 2014, un'epidemia di morbillo si è verificata negli Stati Uniti con una diffusione più elevata di quanto le previsioni avessero stimato, considerando oltre venti anni di copertura vaccinale superiore al 90%. Tra i ventitré focolai del 2014 la maggioranza dipendeva da non residenti, con ceppi virali importati, per lo più, dalle Filippine, ma un importante focolaio, 283 casi, si è sviluppato in una comunità Amish non vaccinata per motivi religiosi.[47] Nel 2015, una donna statunitense è morta di polmonite in seguito al morbillo. È stato il primo decesso negli Stati Uniti a causa del morbillo dal 2003.[48] La donna era stata vaccinata contro il morbillo ma assumeva farmaci immunosoppressivi per un'altra condizione.[49]

Tra il 29 settembre 2014 e 27 settembre 2015 sono stati segnalati 1 392 casi di morbillo a Berlino, capitale della Germania. La maggior parte dei casi sono stati segnalati da gennaio ad aprile. Il ceppo virale è stato individuato come importato presumibilmente dai richiedenti asilo provenienti dalla Bosnia-Erzegovina e dalla Serbia. In Bosnia-Erzegovina un'epidemia di morbillo con migliaia di casi era già dilagante nel mese di febbraio 2014.[50][51]

Nei primi mesi del 2017, al 16 aprile, in Italia sono stati segnalati 1 603 casi di morbillo, più del doppio dei casi dell'intero anno precedente.[52] L'epidemia, attribuita a una copertura vaccinale non ottimale, ha spinto il Centers for Disease Control USA ad allertare i viaggiatori sul rischio morbillo per chi visita l'Italia.[53][54]

Tra il 1987 e il 2000, il tasso di mortalità negli Stati Uniti, a causa del morbillo, si attestava a tre casi su 1 000 casi o lo 0,3%.[55] In Italia il tasso di mortalità è tra lo 0,1% e lo 0,03%[4]. Nei Paesi in via di sviluppo, con alti tassi di malnutrizione e scarsa assistenza sanitaria, i tassi di mortalità erano intorno al 28%.[55] Nei soggetti immunocompromessi (ad esempio, le persone con AIDS) il tasso di letalità è di circa il 30%.[56] I più gravi fattori di rischio per il morbillo e le sue complicanze, comprendono la malnutrizione,[57] l'immunodeficienza,[57] la gravidanza,[57] e la carenza di vitamina A.[57][58]

Eziologia

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Il virus del morbillo visto al microscopio elettronico

Il morbillo è causato dal Paramyxovirus, un virus a RNA a singolo filamento negativo, del genere Morbillivirus della famiglia Paramyxoviridae.[12] Il virus è stato isolato nel 1954 dal premio Nobel John Franklin Enders e Thomas Peebles, da pazienti che presentavano le macchie di Köplik.[59]

Il virus del morbillo è affine ad altri virus della stessa famiglia che infettano gli animali, tra cui il virus del cimurro canino e quello della peste bovina. I primati possono essere infettati in vitro, ma gli esseri umani sono gli unici ospiti naturali del virus e non vi sono altri serbatoi animali noti.

Questo virus è altamente contagioso e si diffonde attraverso la tosse e gli starnuti, con uno stretto contatto personale o il contatto diretto con le secrezioni. I fattori di rischio per l'infezione da virus del morbillo comprendono l'immunodeficienza causata dal virus dell'HIV o dall'AIDS,[60] immunosoppressione dopo un trapianto di organo o di un trapianto di cellule staminali ematopoietiche,[61] terapia con corticosteroidi,[57] viaggi in zone dove il morbillo è endemico o il contatto con i viaggiatori provenienti da quelle aree[57] e la perdita di anticorpi, ereditati prima dell'età della vaccinazione di routine.[62]

Modalità di contagio

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Il morbillo è una malattia infettiva acuta con altissimo indice di contagiosità (97-98%); il contagio avviene per via aerea, con il virus trasportato dalle goccioline di Flugge, per contatto diretto o indiretto con i fluidi corporei di una persona malata (sperma, muco). Il malato è contagioso da 1-3 giorni prima dell'inizio dei sintomi (e quindi 3-5 giorni prima della comparsa delle manifestazioni cutanee) fino a 7 giorni dopo la comparsa dell'esantema.[63]

Segni e sintomi

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Cute di una persona dopo tre giorni di morbillo
"Macchie di Köplik" il terzo giorno di pre-eruttiva

I classici segni e i sintomi del morbillo cominciano nella fase pre-esantematica con febbre alta per quattro giorni, seguita da segni di mucosite: tosse, rinite (raffreddore, febbre, starnuti) e congiuntivite (occhi rossi)/fotofobia.[64] Le macchie di Köplik che si possono osservare all'interno della bocca sono patognomoniche (diagnostiche) per il morbillo, ma sono temporanee (24-48 ore) e quindi possono non essere viste.[64] Riconoscere queste macchie prima che una persona raggiunga l'infettività massima può aiutare i medici a ridurre la diffusione della malattia.[65] La febbre è frequente e di solito dura circa una settimana, arrivando fino a 40 °C.[23] Dopo 3-4 giorni dall'inizio della fase pre-esantematica appare il tipico esantema del morbillo. La caratteristica eruzione cutanea del morbillo viene classicamente descritta come un'eruzione cutanea maculopapulare rossa generalizzata che inizia diversi giorni dopo l'inizio della febbre. Inizia sul retro delle orecchie e vicino all'attaccatura dei capelli, dopo poche ore, si diffonde alla testa e al collo prima di arrivare a coprire la maggior parte del corpo, causando spesso prurito. Questa eruzione cutanea dura fino a otto giorni. L'eruzione cutanea è detta a "macchia", cambiando colore dal rosso al marrone scuro, attenuandosi in 3-4 giorni, prima di scomparire. La remissione dell'esantema può presentare una desquamazione simile alla forfora.[66] Nel complesso, il morbillo di solito si risolve dopo circa tre settimane.[23]

In una rara e severa forma di morbillo, detta "morbillo emorragico", classificata anche come complicazione del morbillo, sono presenti emorragie cutanee e viscerali, petecchie, ematuria, ecchimosi, epistassi.[10]

Complicanze

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La malattia ha quasi sempre decorso benigno, anche se alcune forme possono essere particolarmente aggressive (soprattutto in soggetti con basse difese immunitarie) ma possono comparire delle complicazioni che sono più frequenti nei bambini molto piccoli e negli adulti. Le più frequenti sono dovute a infezione batterica sovrapposta. Le complicanze possono essere a carico dell'apparato respiratorio, del sistema nervoso, dell'apparato gastro enterico, dell'apparato visivo e dell'orecchio con possibilità di aggravamento fino a seri problemi alla vista o all'udito.

Alcune complicanze del morbillo sono relativamente comuni, circa il 20-30% dei casi presenta una o più complicanze, e hanno una codifica specifica nel sistema di codifica internazionale delle malattie ICD-10.

Le più frequenti sono le complicanze intestinali, diarrea, stomatite, che possono portare a disidratazione (8%), l'otite media (1-9%) e la polmonite, sia polmonite diretta virale sia polmonite batterica secondaria (1-6%).[67] Con tassi inferiori l'encefalite acuta[68], la panencefalite sclerosante subacuta, le ulcere corneali (che portano a cicatrici corneali)[69], la sindrome del morbillo atipico e la porpora trombocitopenica acuta.[2][10] Le complicanze sono generalmente più gravi negli adulti che contraggono il virus e nei soggetti malnutriti o immunocompromessi.[10][70] Nel 1920 il tasso di letalità per la polmonite a seguito del morbillo fu di circa il 30%.[71]

Otite

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L'otite media acuta è stata in alcune epidemie di morbillo la complicanza più frequente, insorgendo in oltre il 25% dei soggetti contagiati. Si ipotizza sia dovuta a una transitoria insufficienza della risposta immunitaria all'infezione. Il virus del morbillo è stato isolato nel fluido dell'orecchio medio.[6][72] Alcuni casi di perdita dell'udito associati al morbillo sono imputabili a superinfezioni batteriche oltre che alle labirintiti virali.[73]

Polmonite

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Polmonite a cellule giganti
Lo stesso argomento in dettaglio: Polmonite .

Si tratta di un'infezione polmonare dovuta al morbillivirus che può manifestarsi anche in corso di un morbillo non evidentemente complicato; nei lattanti, è una frequente causa di decessi. Si manifesta normalmente come polmonite interstiziale associata all'infiammazione dei bronchi (bronchite), principalmente con un disturbo della respirazione (dispnea e tosse). L'epitelio del sistema respiratorio è direttamente danneggiato dal virus del morbillo e si osserva una perdita delle ciglia polmonari. Da questi danni deriva una predisposizione alle complicanze da superinfezione batterica.

Una rara forma di polmonite virale associata al morbillo è la polmonite a cellule giganti. La malattia, nota anche come polmonite di Hecht è caratterizzata dalla presenza di corpi d'inclusione a cellule giganti multinucleate. Tipicamente associata al morbillo, può essere individuata anche con la pertosse e raramente con difterite o influenza. Si verifica soprattutto nei bambini con malattie del sistema reticoloendoteliale o soggetti debilitati e ha una prognosi infausta.

Complicanze neurologiche

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Il virus del morbillo è neurotropo. Durante la malattia l'interessamento del sistema nervoso centrale è comune nel morbillo, tanto che sono state riportate modificazioni elettro-encefalografiche nel 50% dei casi di morbillo, non complicati.[74]

Sono state identificate diverse complicanze neurologiche del morbillo:

  • meningite asettica
  • encefalite primaria
  • encefalite acuta demielinizzante (ADEM)
  • encefalite morbillosa da corpi inclusi (MIBE)
  • panencefalite subacuta sclerosante (PESS).

Meningite asettica

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Anche nei Paesi avanzati si è osservato un aumento dei casi di meningite virale associato alle epidemie di morbillo.[75] Il virus del morbillo passerebbe dalle vie respiratorie al fluido spinale infiammando le meningi. L'infiammazione può essere circoscritta alle meningi o può diffondersi al cervello (meningoencefalite).

Encefalite morbillosa primaria

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L'encefalite primaria può esordire nella fase esantematica del morbillo, entro i primi 7 giorni. Si ritiene sia dovuta all'invasione diretta e alla replicazione del virus nel sistema nervoso centrale seguita da infiltrati leucocitari e dalla produzione di citochine.[76] Il virus può essere rilevato nel siero cerebrospinale e nei tessuti nervosi. È caratterizzata all'inizio da agitazione o sopore, che in poche ore possono portare a convulsioni, deficit motori e sensitivi, fino al coma. Si verificherebbe nello 0,1-0,3% dei casi con un tasso di letalità pari a circa il 15%.[77]

Encefalite acuta demielinizzante

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Lo stesso argomento in dettaglio: Encefalomielite acuta disseminata.

L'encefalite acuta demielinizzante o encefalomielite acuta disseminata si verifica in circa lo 0,1% dei casi segnalati e 1 su 1-2 000 000 di vaccinazioni. Si tratta di un'encefalite postinfettiva demielinizzante causata da una infiammazione immuno-mediata conseguente all'infezione del morbillo. L'insorgenza si verifica generalmente da 2 a 30 giorni dopo l'infezione ed è caratterizzata da febbre, mal di testa, vomito, collo rigido, meningite, sonnolenza, convulsioni e coma. Nei casi con interessamento midollare si manifestano disfunzioni vescicali e intestinali. Il liquido cerebrospinale mostra proliferazione cellulare e aumento della concentrazione di proteine ma, contrariamente all'encefalite primaria, non permette di isolare il virus. Il tasso di letalità è di circa il 5% nei bambini e il 25% negli adulti. Alcune forme di danno neurologico residuo si verificano in oltre il 25% dei casi. Le crisi epilettiche (con o senza febbre) sono riportate nello 0,6%-0,7% dei casi.[77]

Panencefalite subacuta sclerosante (PESS)

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Lo stesso argomento in dettaglio: Panencefalite subacuta sclerosante.

La panencefalite, o leucoencefalite, subacuta sclerosante è dovuta a un virus mutato del morbillo che provoca un'infiammazione cerebrale persistente (rigonfiamento e irritazione).

Risonanza magnetica di pazienti con panencefalite subacuta sclerosante, evoluzione nel corso del tempo.
A + B: situazione alla prima indagine, le frecce indicano le lesioni infiammatorie nel cervello.
C + D: situazione tre mesi più tardi. Le lesioni sono meno importanti, ma emerge chiaramente l'atrofia corticale.

La panencefalite sclerosante subacuta è una rara malattia degenerativa del sistema nervoso centrale che si ritiene dovuta all'infezione persistente del virus del morbillo nel cervello. L'insorgenza si verifica normalmente prima dei 20 anni, in media circa 7 anni dopo aver contratto il morbillo (min 1 mese – max 27 anni), e si verifica in cinque o dieci casi per milione di casi segnalati dal morbillo.[10][78] L'insorgenza è insidiosa, con un progressivo deterioramento del comportamento e dell'intelletto, seguito da atassia, convulsioni miocloniche e, infine, morte. La PESS è estremamente rara da quando vengono applicati i programmi di vaccinazione ma studi recenti concludono che la sua incidenza su chi ha contratto il morbillo prima dei 2 anni di età è dell'ordine di 1 su 630[79][80], 1 su 1 000[81], 1 su 5 000.[82] L'unico modo in cui i bambini possono essere protetti prima che raggiungano l'età in cui fare la vaccinazione, consiste nell'evitare la loro esposizione a soggetti potenzialmente infettivi e a persone non vaccinate.[79][80]

Encefalite morbillosa da corpi inclusi (MIBE)

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Nei soggetti con immunodeficienza congenita o acquisita, in particolare con linfomi o leucemia, in rari casi può insorgere una speciale forma di encefalite da morbillo con corpi inclusi. Questa complicazione in genere si manifesta entro un anno dalla infezione da morbillo ed è molto difficile da trattare, risultando fatale nel giro di pochi mesi. Nella MIBE i cloni virali presenti nel cervello vanno incontro a mutazioni delle proteine dell'involucro virale, analoghe alle mutazioni del virus nella PESS.[83][84][85] Nei soggetti immunocompromessi la MIBE può essere provocata anche dal virus della vaccinazione.[86] Per questa e altre ragioni, le persone con un'immunodeficienza congenita o acquisita particolarmente grave (sintomatica) non devono essere vaccinate contro il morbillo.[10]

Complicanze oftalmiche

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Nel 2004 una ricerca stimava che il morbillo fosse la causa di 15-60 000 casi di cecità infantile ogni anno.[5] Oltre alla congiuntivite che si verifica in quasi tutti i pazienti del morbillo nella fase pre-esantematica e che il più delle volte si risolve spontaneamente, può insorgere la cheratite, un'infezione della cornea. In confronto alla congiuntivite, la cheratite ha sintomi più gravi e conseguenze molto più pericolose. I sintomi includono il dolore, l'arrossamento e la sensibilità alla luce. Può sembrare di avere della sabbia nell'occhio. Spesso trattata con gocce medicate, la cheratite provoca temporaneamente visione sfocata, ma se porta a ulcerazioni il danno alla vista può essere permanente.[69] Le ulcere corneali possono verificarsi come conseguenza dell'infezione prodotta dal virus del morbillo o da batteri come sovrainfezione secondaria al morbillo. Le ulcere possono apparire come puntini bianchi sulla parte anteriore dell'occhio e sono di solito trattate con antivirali o antibiotici topici. Quando guariscono, possono lasciare la cornea opaca. Sono rari, ma documentati[87], i casi in cui il virus del morbillo provoca una retinopatia con danni, anche gravi, alla retina. La retinite può causare perdite visive temporanee e in alcuni casi permanenti. L'infiammazione, non necessariamente conseguente all'encefalite indotta dal morbillo, può attaccare anche il nervo ottico comportando una neurite ottica. I casi acuti possono essere trattati con corticosteroidi. Come per la retinite, la perdita della vista dalla neurite ottica può essere temporanea o permanente.[69] I casi di cecità e gravi complicanze oftalmiche associati al morbillo si concentrano nei Paesi in via di sviluppo dove i programmi di immunizzazione sono carenti e spesso interrotti da conflitti. Fattore aggravante è la malnutrizione, in particolare la carenza di vitamina A.[69]

Altre complicanze

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  • Morbillo croup: quando si manifesta con laringite e gonfiore delle mucose, associati a raucedine e mancanza di respiro già nei giorni di viremia primaria (2-3).
  • Sindrome del morbillo atipico: si verifica solo in persone che hanno ricevuto vaccino inattivato (ucciso) dal morbillo (KMV), non più disponibili dal 1968, e sono successivamente esposti a virus del morbillo di tipo selvaggio. Circa 600 000 - 900 000 persone hanno ricevuto KMV negli Stati Uniti dal 1963 al 1967. KMV sensibilizza il destinatario agli antigeni del virus del morbillo senza fornire un'adeguata protezione. L'infezione successiva con il virus del morbillo porta a segni di poliserositismi di ipersensibilità. La malattia è caratterizzata da febbre, polmonite, effusioni pleuriche ed edema. L'eruzione è generalmente maculopapulare o petecchiale, ma può avere componenti orticariali, purpuri o vescicolari. L'eruzione partirebbe dai polsi o dalle caviglie. Il morbillo atipico può essere prevenuto rivaccinando con vaccino vivo contro il morbillo. Le reazioni locali, moderate o severe, con o senza febbre, possono seguire la rivaccinazione. Queste reazioni sono meno severe di quelle da morbillo.[2][10]
  • La porpora trombocitopenica acuta può manifestarsi nelle sei settimane successive all'infezione e si manifesta con petecchie e/o ecchimosi, anche se occasionalmente possono verificarsi sanguinamenti gravi.[2]
  • Il morbillo in gravidanza comporta un rischio più elevato di travaglio prematuro, aborto spontaneo e neonati con basso peso alla nascita. Sono stati riportati difetti di nascita (senza schema definitivo della malformazione), senza conferma che il morbillo ne fosse la causa.[88][89]

Ulteriori complicanze sono l'appendicite, l'epatite e la linfoadenopatia generalizzata. Molto rare l'infiammazione del muscolo cardiaco (miocardite) e la glomerulonefrite.

Diagnosi

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La diagnosi clinica del morbillo richiede una storia di febbre da almeno tre giorni accompagnata da almeno tosse, rinite o congiuntivite. L'osservazione delle macchie di Köplik è diagnostica per il morbillo.[65][90][91] Un contatto con altri soggetti noti per avere la malattia aggiunge una forte evidenza epidemiologica per la diagnosi. Qualsiasi contatto con una persona infetta, tra cui lo sperma attraverso un rapporto sessuale, la saliva o il muco, può trasmettere l'infezione.[91]

Test di laboratorio

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In alternativa, una diagnosi di laboratorio può essere fatta con la conferma della presenza di anticorpi IgM per il morbillo o l'isolamento del virus a RNA del morbillo dai campioni respiratori.[92] Quando non è possibile prelevare il sangue, può essere raccolta la saliva per test sulle IgA specifiche per il morbillo.[93]

Diagnosi differenziale

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La diagnosi differenziale si pone soprattutto per la scarlattina, rosolia e sesta malattia. Nella sesta malattia il rash morbilliforme, che dura uno o due giorni, parte dal torace e raggiunge il viso solo successivamente. La rosolia di solito si manifesta con febbre moderata e debole, rash non confluenti sul collo e sul petto. Tipico è anche un gonfiore dei linfonodi del collo. Nella scarlattina il rash finemente screziato è più scarlatto e inizia nella regione inguinale o nelle ascelle e risale da lì alla testa, dove si concentra nell'area bocca-mento. Tipica è anche la cosiddetta lingua a fragola e una faringite (mal di gola).

In aggiunta a queste malattie si possono valutare anche: malattia di Kawasaki, mononucleosi, toxoplasmosi, infezioni da micoplasmi e reazioni allergiche. Queste malattie possono essere escluse rilevando gli anticorpi specifici.[94]

Trattamento

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Non esiste un trattamento specifico per il morbillo. La maggior parte delle persone affette si riprenderà con il riposo e terapia di supporto, se non si verificheranno complicanze.[88][95][96] Il trattamento del morbillo è essenzialmente un trattamento di supporto mantenendo una buona idratazione e sostituendo i fluidi persi attraverso diarrea o emesi. La reidratazione intravenosa può essere necessaria se la disidratazione è grave. L'ospedalizzazione è indicata per il trattamento delle complicanze gravi del morbillo (ad esempio superinfezioni batteriche, polmonite, disidratazione, croup). Le sovrainfezioni secondarie (per es. otite media o polmonite batterica) devono essere trattate con antibiotici. I pazienti con gravi infezioni complicanti (per es., encefalomielite) dovrebbero essere ospedalizzati.

Rappresentazione di una molecola di ibuprofene, un farmaco utilizzato per ridurre febbre e dolore nei casi di morbillo

La febbre può essere gestita con antipiretici standard. Idonee precauzioni per la diffusione aerea vanno adottate nei giorni in cui la malattia è contagiosa.

Il virus del morbillo, in vitro, è suscettibile ad alcuni antivirali. La ribavirina, intravena o orale, è stata utilizzata per trattare adulti immunocompromessi con complicanze severe del morbillo o con la panencefalite subacuta sclerosante. Questo trattamento dovrebbe essere considerato sperimentale.[97]

Le immunoglobuline possono impedire o modificare la malattia in soggetti sensibili se somministrate entro sei giorni dall'esposizione. Le immunoglobuline possono essere somministrate a soggetti immunocompromessi, infanti da sei mesi a un anno, neonati di età inferiore ai sei mesi che sono nati da madri senza immunità al morbillo, donne in gravidanza.

L'uso della vitamina A durante il trattamento è raccomandato dall'Organizzazione mondiale della sanità per diminuire il rischio di cecità.[98] Una revisione sistematica di studi per il suo utilizzo non ha trovato significative riduzioni della mortalità complessiva, ma ha ridotto la mortalità nei bambini di età inferiore ai due anni.[99][100][101]

Non è chiaro se la supplementazione di zinco nei bambini con il morbillo possa influire sul decorso della malattia.[102]

Prognosi

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La prognosi per il morbillo è generalmente buona, con infezioni che solo occasionalmente sono fatali. Il tasso di mortalità infantile da infezione del morbillo nei Paesi avanzati è relativamente basso. Tuttavia possono svilupparsi molte complicazioni e sequele. Il morbillo è tuttora una delle cause principali della cecità infantile nei Paesi in via di sviluppo. Globalmente, il morbillo è ancora, al 2017, una delle principali cause di morte nei bambini piccoli, specie in Africa e Asia. I tassi di mortalità sono più elevati nei bambini di età inferiore ai cinque anni. I tassi di mortalità più elevati sono tra i neonati di età compresa tra quattro e dodici mesi e nei bambini immunocompromessi a causa dell'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) o di altre cause. Le complicanze del morbillo sono più probabili nei soggetti di età inferiore a cinque anni o più di venti anni, e la morbilità e la mortalità sono aumentate in persone con disordini di carenza del deficit immunitario, malnutrizione, carenza di vitamina A e inadeguate vaccinazioni.

  • L'epidemia italiana di morbillo del 2002 ha causato, su circa 40 000 bambini malati, più di 600 ricoveri ospedalieri, quindici encefaliti e sei decessi[103][104].
  • L'epidemia in Bulgaria del 2009-2011 ha causato, su 24 364 casi, 19 167 ricoveri ospedalieri registrando 4 704 polmoniti, 3 206 diarree, 15 encefaliti acute, 21 otiti, 123 polmoniti con diarrea, 5 polmoniti con encefalite e 24 decessi (19 polmoniti, 5 encefaliti).[105]
  • L'epidemia in Francia del 2008-2011 ha causato, su oltre 20 000 malati, circa 5 000 ricoveri ospedalieri, 1 023 polmoniti gravi, 27 encefalomieliti e 10 decessi.[106]
  • L'epidemia nelle Filippine, nel 2014, ha registrato 57 564 casi e 110 decessi.[107]

Prevenzione

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Lo stesso argomento in dettaglio: Vaccino del morbillo.
Vaccinazione contro il morbillo in Etiopia
I tassi di vaccinazione contro il morbillo in tutto il mondo
Percentuale di persone che hanno ricevuto il vaccino contro il morbillo rispetto al numero di casi in tutto il mondo

Nel 2000 l'Assemblea Generale delle Nazioni Unite ha adottato l'obiettivo 4 del Millennio per la riduzione della mortalità infantile di due terzi entro il 2015, con la copertura vaccinale contro il morbillo come uno degli indicatori del progresso verso tale obiettivo. Nel 2010 l'Assemblea mondiale della sanità (WHA) ha stabilito tre traguardi per il controllo del morbillo entro il 2015: (1) una maggiore copertura con la prima dose di vaccino per bambini di età di 1 anno ( ≥90% a livello nazionale e ≥80% in ogni distretto); (2) riduzione dell'incidenza annuale del morbillo annuale a <5 casi per milione di abitanti; (3) la riduzione della mortalità sul morbillo globale del 95% rispetto alla stima del 2000. Nel 2012 il WHA ha approvato il piano d'azione globale contro il morbillo con l'obiettivo di eliminare il morbillo in 4 regioni dell'OMS entro il 2015. Gli Stati membri in tutte le sei regioni dell'OMS hanno adottato obiettivi di eliminazione del morbillo con piani nazionali di immunizzazione.[35]

Nei paesi sviluppati, con un basso tasso di trasmissione del morbillo, i bambini vengono immunizzati contro il morbillo a un'età di 12 mesi, in genere come parte del vaccino MPR (morbillo, parotite e rosolia). La vaccinazione non viene somministrata prima di questa età, poiché i bambini più piccoli non rispondono adeguatamente al vaccino a causa di un sistema immunitario immaturo.[62] Ai neonati gli anticorpi anti-morbillo vengono trasferiti dalle madri che sono state vaccinate contro il morbillo o che sono state precedentemente infettate dal virus.[62] Tuttavia, questi anticorpi vengono trasferiti in basse quantità e conferiscono un'immunità parziale che dopo sei mesi dalla nascita gradualmente scompare.[12][62] Pertanto i bambini sotto un anno di età, i cui anticorpi anti-morbillo materni sono scomparsi, diventano sensibili all'infezione e possono sviluppare episodi lievi e brevi di morbillo che conferiscono poi piena immunità.[12][62][98] La presenza di anticorpi materni nel neonato è la causa più comune dell'inefficacia della vaccinazione primaria. L'età della prima immunizzazione con il vaccino del morbillo deve equilibrare la probabilità di sieroconversione con il rischio di infezione. Questo è il motivo per cui, nei paesi in via di sviluppo, in cui il morbillo è altamente endemico, la prima dose di vaccino contenente il morbillo (MCV) viene somministrata già da nove mesi, spesso seguita da un'altra dose un anno dopo.[12] Nei paesi dove la copertura vaccinale è già sufficientemente alta una seconda dose di vaccino viene solitamente somministrata a un'età compresa tra i quattro e i cinque anni. È stato dimostrato che sono necessarie due dosi di vaccino contro il morbillo per interrompere la trasmissione indigena e ottenere l'immunità di gregge. Una dose singola nel secondo anno di vita indurrebbe l'immunità in circa il 95% delle persone immunizzate. Ciò significa che sarebbe necessario, per raggiungere il livello di immunità desiderato al 95%, vaccinare il 100% della popolazione suscettibile. Visto che circa il 95% di coloro che non rispondono a una prima dose sviluppano l'immunità a una seconda dose, si rende necessario per raggiungere l'immunità di gregge al morbillo una vaccinazione generalizzata con due dosi. I tassi di vaccinazione sono stati sufficientemente elevati da rendere il morbillo relativamente raro. Le reazioni avverse alla vaccinazione sono altrettanto rare, con febbre e dolore nel sito di iniezione le più frequenti. Le reazioni avverse potenzialmente letali si verificano in meno di un caso per milione di vaccinazioni (<0,0001%).[108]

Il vaccino risulta meno efficace nei bambini con infezione da HIV rispetto alla popolazione generale[109], ma il trattamento precoce con farmaci antiretrovirali può aumentare la sua efficacia.[110]

Stato della ricerca

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Nel mese di maggio 2015, sulla rivista Science, è stato pubblicato un rapporto in cui i ricercatori hanno scoperto che l'infezione di morbillo può lasciare nella popolazione un maggior rischio di mortalità da altre malattie per due o tre anni.[111][112]

Un trattamento specifico per il morbillo, tramite il farmaco sperimentale ERDRP-0519, ha mostrato risultati promettenti in studi su animali, ma non è ancora stato testato negli esseri umani.[113][114][115]

Note

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