Melanoma

Melanoma ant paciento kūno

Melanoma – piktybiškiausia odos vėžio forma, išsivystanti iš odoje esančių melanocitų. Melanomos yra dažnesnės šviesios odos žmonėms, dažniau moterims, nei vyrams. Melanomą aptikus ankstyvoje stadijoje yra ganėtinai lengvai išgydoma.

Epidemiologija

Prieš keletą dešimtmečių melanoma buvo santykinai retas navikas, tačiau sergamumas melanoma pasaulyje nuolat didėja. Europoje 2008 metais ji buvo penktoje vietoje pagal dažnumą tarp moterų ir aštuntoje vietoje tarp vyrų. Pagrindinė priežastis yra saulės ultravioletinių spindulių poveikis ir pasikeitę žmonių įpročiai kaitintis saulėje, galbūt suplonėjęs ozono sluoksnis. Melanoma dažniausiai suserga vidutinio amžiaus vyrai ir moterys, tačiau ja gali sirgti bet kurio amžiaus asmenys. Ji gali prasidėti prieš tai buvusiame displaziniame arba paprastame apgame, bet neretai prasideda de novo. Didesnė melanomos rizika yra žmonėms, kurie turi daug didelių, tai pat displazinių apgamų, šviesią odą, polinkį raudonai įdegti saulėje bei paveldimumo anamnezę. Nors sergamumas melanoma ir bendrasis mirštamumas nuo šios ligos nuolat didėja, atskirų pacientų mirštamumas nuo šio naviko mažėja. Praėjusio amžiaus pradžioje tik apie 12,5% melanoma sergančiųjų išgyvendavo 5 metus. Šiandien šis skaičius padidėjo iki 70-80%. Kadangi naujų ir efektyvių gydymo būdų nebuvo sukurta, tenka daryti išvadą, kad išgyvenamumo rodikliai pagerėjo dėl ankstyvosios diagnostikos.

Nors ir baltaodžiai turi 40 kartų didesnę tikimybę už juodaodžius susirgti melanoma, remiantis 2005 m. „American Academy of Dermatology“ ataskaita, juodaodžiai turi žymiai mažesnį išgyvenimo rodiklį lyginant su baltaodžiais.

Prognostiniai faktoriai

Amžius

Pastebėta, jog kuo vyresnis paciento amžius, tuo melanomos prognozė yra blogesnė.

Lytis

Vyrų prognozė blogesnė nei moterų, kadangi vyrai dažniausiai serga išopėjusiomis kamieno melanomomis.

Pirminio naviko lokalizacija

Blogiausios prognostiniu požiūriu yra viršutinės nugaros dalies, rankų užpakalinio paviršiaus, kaklo ir skalpo melanomos.                                    

Morfologija

Didelis mitozių skaičius/mm2 yra susijęs su melanomos invazija į kraujagysles ir limfagysles ir pablogina prognozę.

Naviko augimo tipas

Melanomų su vertikalaus (nodulinio) augimo tipu prognozė blogesnė nei horizontalaus (radialinio) augimo melanomų.

Nėštumas

Literatūros duomenys prieštaringi, tačau asmeninė patirtis leidžia teigti, jog nėštumo metu melanomos eiga yra agresyvi ir greita, o prognozė bloga.

Morfologija ir simptomatika

Melanoma gali būti dėmelės, pupulės, mazgelio pavidalo, įvairiai pigmentuotas, dažnai didokas odos darinys.
Svarbiausi klinikiniai melanomos simptomai yra šie:

1. Pakitę darinio spalva ir dydis (augimas, arba atvirkščiai staigi regresija)
2. Netaisyklinga pigmentinio naviko forma
3. Naujai atsiradęs pigmentuotas odos navikas
4. Naviko išopėjimas
5. Niežulys

Melanomos invazijos stadijos

Manoma, kad absoliuti dauguma melanomų prasideda intraepidermiškai, vėliau įsiskverbia į dermą ir poodžio audinius. Pagal Klarką (Clark) yra skiriamos tokios melanomos invazijos stadijos:

• I stadija – melanoma in situ, piktybinio naviko ląstelių aptinkama tik epidermyje.
• II stadija – navikinis ląstelės infiltruoja spenelinį dermos sluoksnį.
• III stadija – navikas užpildo spenelinį sluoksnį ir jo ląstelės pasiekia spenelinį bei tinklelinį dermos sluoksnius skiriantį kraujagyslių rezginį, tačiau neperžengia jo.
• IV stadija – melanomai būdinga invazija į dermos tinklelinį sluoksnį.
• V stadija – navikas išplitęs į poodį ir gilesnius audinius.

I ir II stadijos melanomos prognozė paprastai yra gera, III – abejotina, IV ir V – dažniausiai bloga.

Melanomos tipai arba formos

Paviršiumi plintanti melanoma

Paviršiumi plintanti melanoma – dažniausia melanomos forma, sudaranti iki 80% visų melanomų. Jai būdingas mikroinvazinis radialiai progresuojantis komponentas, sudarytas iš epitelioidinių ląstelių. Pavienių atipiškų melanocitų ir jų židinių telkinių išsidėstymas yra vaizdžiai lyginamas su medžioklinio šratinio šautuvo šūviu epidermyje. Ši melanoma gali prasidėti iš buvusio apgamo.

Piktybinis šlakas

Piktybinis šlakas arba lentigo maligna ir lentigo maligna melanoma dažniausiai auga saulės spindulių veikiamose odos srityse ir yra tiesiogiai susijusi su ilgalaikiu saulės spindulių poveikiu. Ji būdinga vyresniems europiečių rasės žmonėms ir dažniausia pasireiškia tamsiai pigmentuota, didoka (paprastai didesne kaip 10 mm), netaisyklingos (lęšio) formos dėme. Jai būdinga panašiai kaip šlakų atipiškų melanocitų proliferacija, kuri paprastai yra susiliejanti, linijiška dažnai apima odos darinius, gali susidaryti ir židinių atipiškų melanocitų telkinių. Piktybinis šlakas yra intraepiderminė, kitaip sakant, in situ, arba melanomos I stadija pagal Klarką.

Lentigo maligna melanoma

Lentigo maligna melanoma yra invazinė forma. Jai būdinga išliekantys pastarosios pokyčiai, t. y. dermą infiltruojantys, atipiški, verpstiškieji melanocitai. Australijoje šis navikas būna 1,8 iš 100 000 gyventojų. Jos variantas yra desmoplazminė melanoma, kuriai būdingos verpstiškosios ląstelės, stromos desmoplazija ir kiti specifiniai požymiai. Desmoplazinei melanomai dažnai būdinga gili dermos infiltracija, tačiau jos prognozė yra geresnė negu kitų tokio pat gylio melanomų.

Į šlakus panaši galūnių bei gleivinės melanoma

Į šlakus panašiai galūnių bei gleivinės melanomai būdinga abiejų aukščiau aprašytų formų požymiai. Navikas dažniausiai būna distalinių galūnės sričių odoje, neretai po nagu. Gali augti radialiai arba prisidėti ir vertikalus augimas.

Mazginė melanoma

Mazginė melanoma (melanoma nodale) yra piktybinis, mazginės formos, greitai augantis epidermio melanocitų navikas. Jis dažnai prasideda de novo, bet gali kilti iš buvusio apgamo, jam nebūdinga radialinio augimo fazė. Pažymėtina, kad mazginė melanoma dažnai yra simetriška, mažai pigmentuota arba nepigmentuota. Ji dažnai diagnozuojama vėlai, kai išopėja ar pradeda kraujuoti, atsiranda artimųjų arba tolimųjų metastazių. Mazginės melanomos prognozė yra sąlygiškai blogiausia iš visų melanomų.

Melanomos metastazės

Piktybiniams melanocitų navikams yra būdingos regioninės pirminės odos ir poodžio, limfogeninės bei hematogeninės metastazės. Jų gali pasitaikyti visuose organuose bei tolimuose nuo pirminio naviko odos srityse. Melanomos metastazių histologinis vaizdas yra polimorfiškas. Jas diagnozuoti nesunku, kai matoma ryški audinio pigmentacija. Tačiau gali pasitaikyti ir nepigmentuotų melanomos metastazių. Pirminis navikas gali būti nediagnozuotas arba visiškai regresavęs. Todėl tiriant metastazinį anaplazišką naviką, visuomet reikia įtarti melanomą ir atlikti atitinkamus imunohistacheminius tyrimus.

Dažniausiai melanoma metastazuoja į:

• Dermį – 50–75 % atvejų
• Plaučius – 70–87 %
• Kepenis – 54–77 %
• Smegenis – 36–54 %
• Kaulus – 23–49 %
• Virškinimo traktą –  26–58 %
• Antinksčius – 36–54 %
• Inkstus – 35–48 %
• Širdį – 40–45 %

Gydymas

Pagrindinis melanomos gydymo metodas yra chirurginis, jo apimtis pasirenkama atsižvelgiant į naviko išplitimą. Šis metodas efektyviausias melanomą diagnozavus anksti ir nesant metastazių. Kiti metodai yra adjuvantiniai (pagalbiniai) ir kombinuojami su pagrindiniu. Taigi melanomos, kaip ir visų odos navikų gydymas, parenkamas individualiai.

Pacientų stebėjimas

Stebėjimo schema, pasirenkama atsižvelgiant į melanomos išplitimą. Reikia prisiminti, jog visada egzistuoja kito metachroninio pirminio naviko ir regioninių bei atokių (dažniausiai į plaučius) metastazių rizika.

Jei melanomos peraugimo gylis yra < 1 mm, pacientai  po gydymo stebimi pirmus dvejus metus kas 6 mėn., ir sekančius aštuonerius metus kartą per metus.

Kitais naviko peraugimo atvejais (>1-4 mm) pacientai po gydymo pirmus trejus metus stebimi kas 3-4 mėnesius, sekančius dvejus metus kas 6 mėnesiai ir penkerius metus kartą metuose.

Metastazavimo į regioninius limfinius mazgus atveju, pacientai stebimi kas 3-4 mėnesiai.

Krūtinės ląstos apžvalginės rentgenogramos pirmus penkis stebėjimo metus daromos kasmet, o sekančus penkerius metus – kas antri metai. Įtariant metastazavimą galimi ultragarsiniai su pritaikoma biopsija, kompiuterinės tomografijos ir magnetinio rezonanso tyrimai. Informatyvūs yra bendras kraujo ir biocheminiai tyrimai kepenų transaminazėms ir šarminei fosfatazei bei laktatdehidrogenazei (LDH) nustatyti. Svarbūs yra ir melanomos progresavimo markerio S – 100 dinaminiai stebėjimai.

Melanoma Lietuvoje

Pastaraisiais metais  pasaulyje ir Lietuvoje  stebima kita nerimą kelianti tendencija – kasmetiniu sergamumo prieaugiu melanoma ženkliai lenkia kitų lokalizacijų navikus. Nuo 1983 iki 1992 metų  moterų sergamumas piktybiniais navikais didėjo 0,7%, o vyrų 1,7% kasmet. Dažniausios lokalizacijos vyrams – plaučių, o moterims – krūties vėžio, kasmetiniai didėjimo tempai  buvo atitinkamai 2,3% ir 1,2%. Melanomos, tiek vyrų, tiek ir moterų, kasmetinis sergamumo prieaugis siekė 6%. Lietuvoje moterys melanoma serga du kartus dažniau nei vyrai, o sergamumas per pastaruosius du dešimtmečius,  išaugo bemaž tris kartus.

Literatūra

• Elena Stalioraitytė, Patologinė anatomija, Naujasis Lankas, 2001 m.