हाइपोथर्मिया
| हाइपोथर्मिया | |
|---|---|
| विभाग: | आकस्मिक चिकित्सा  |
हाइपोथर्मिया भन्नाले शरीरको भित्री तापक्रम ३५ डिग्री सेन्टिग्रेड (९५ डिग्री फरेन्हाइट) भन्दा कम भएको अवस्थालाई बुझिन्छ। यसको लक्षण तापक्रम अनुसार फरक-फरक हुन सक्छ। मन्द खालको हाइपोथर्मियामा जीउ काम्ने तथा दिमाग सुस्त भएर अलमल्ल पर्ने हुन्छ। मध्यम खालको हाइपोथर्मियामा कम्पन बन्द हुन्छ र दिमागको सुस्तता बढेर जान्छ। कडा खालको हाइपोथर्मिया भएपछि बिरामीले बेहोसीमा लगाइरहेको कपडा खोल्न पनि सक्छ र मुटुको धड्कन बन्द हुने खतरा बढेर जान्छ।[१]
हाइपोथर्मिया मुख्यतया दुई कारणहरूले हुने गर्दछ। साधारणतया यो समस्या लामो समयसम्म चिसोमा बस्नाले लाग्ने गर्दछ।[२] त्यस्तै कुनै कारणले शरीरमा ताप उत्पादन घट्यो वा शरीरबाट ठूलो मात्रामा ताप बाहिरियो भने पनि हाइपोथर्मिया हुन सक्छ।[२] यस्तो हुनुमा अल्कोहलले शरीरलाई पुर्याउने असरको (अल्कोहल इन्टक्सिकेसन) मुख्य भुमिका रहेको हुन्छ भने रगतमा चिनीको मात्रा कम हुनु, खानमा रुची नहुनु तथा बृद्धावस्थाका कारणले पनि शरीरको तापक्रम घट्न सक्छ।[२][१] शरीरमा सञ्चालन हुने तापक्रम नियमन प्रक्रियाले (थर्मोरेगुलेसन) शरीरको तापक्रम साधारणतया ३६.५-३७.५ डिग्री सेन्टिग्रेड (९७.७-९९.५ डिग्री फरेन्हाइट)को हाराहारीमा राख्ने गर्दछ। शरीरको तापक्रम बढाउन काम्ने, जीउ चलाउने क्रियाकलाप बढाउने, तातो वस्तुले सेकाउने र न्यानो कपडा लगाउने गर्न सकिन्छ।[१] यदि कुनै मानिस यसको जोखिममा रहेको अवस्थामा छ भने उसले देखाउने लक्षणका आधारमा हाइपोथर्मियाको पहिचान गर्न सकिन्छ नत्र अन्य अवस्थामा पहचानको लागि उसको शरीरको तापक्रम नाप्नु पर्ने हुन्छ।[१]
मन्द खालको हाइपोथर्मियाको उपचार गर्न ताता पेयपदार्थहरू पिउने, विभिन्न शारीरिक क्रियाकलापहरू गर्ने र न्यानो लुगा लगाउने गर्न सकिन्छ। मध्यम खालको हाइपोथर्मिया भएका मानिहरूलाई तातो बनाउने विद्युतीय कम्बलहरू वा तताइएका नसाबाट दिइने तरल पदार्थहरू सिफारिस गरिन्छ। मध्यम तथा कडा खालको हाइपोथर्मिया भएका मानिहरूलाई हल्कासँग यताउता सार्नु पर्छ। कडा खालको हाइपोथर्मिया भएमा एक्स्ट्राकर्पोरियल मेम्ब्रेन अक्सिजिनेसन (इसिएमओ) वा कार्डियोपल्मोनरी बाइपास लाभदायक हुन सक्छ। यदि बिरामीको नाडीको गति महशुस भएन भने माथि उल्लेखित उपचारका साथमा कार्डियोपल्मोनरी रिसक्सिकेसन (सिपिआर) पनि गरिनु आवस्यक छ। बिरामीको शरीरको तापक्रम ३२ डिग्री सेन्टिग्रेड (९० डिग्री फरेन्हाइट) नपुगेसम्म शरीरलाई निरन्तर तताउनु पर्छ। यदि यो बिन्दुमा पनि बिरामीमा कुनै सुधार आएन भने वा कुनै पनि समय रगतमा पोटासियमको मात्रा १२ एममोल प्रति लिटरभन्दा बढि छ भने सिपिआर बन्द गर्नु पर्छ।[१]
संयुक्त राज्य अमेरिकामा हाइपोथर्मियाका कारण प्रत्येक वर्ष १५०० भन्दा बढि मानिसको मृत्यु हुने गर्दछ।[१] यो समस्या बृद्ध मानिसहरू र पुरुषहरूमा बढि हुने गरेको पाइन्छ।[३] हालसम्म हाइपोथर्मिया भएर बाँचेका मध्ये सबैभन्दा कम तापक्रम १३ डिग्री सेन्टिग्रेड (५५.४ डिग्री फरेन्हाइट) भएको पाइएको छ। स्विडेनमा चिसो पानीमा डुबेर मृत्युको मुखमा पुगेकी उक्त बालिका ७ वर्षकी थिइन्।[४] त्यस्तै लगतार ६ घण्टासम्म सिपिआर गरेर बचाइएको तथ्य पनि दर्ता गरिएको छ। इसिएमओ वा बाइपास गरिका मध्ये ५०% मानिस बाँच्न सफल भएका छन्।[१] हाइपोथर्मियाले धेरै युद्धहरूमा निर्णायक भुमिका निर्वाह गरेको छ।[२]
वर्गीकरण
[सम्पादन गर्नुहोस्]जुनसुकै कारणले शरीरको भित्री तापक्रम ३५ डिग्री सेन्टिग्रेड (९५ डिग्री फरेन्हाइट) भन्दा कम भएको अवस्थालाई हाइपोथर्मिया भनिन्छ।[५] हाइपोथर्मियालाई शरीरको घटेको तापक्रमको मात्रा अनुसार मन्द, मध्यम र कडा गरी तीन भागमा वर्गीकरण गरिएको छ।[५]
अर्को प्रणालीमा लक्षणहरूका आधारमा हाइपोथर्मियाको वर्गीकरण गरिन्छ जसलाई स्विस स्टेजिङ प्रणाली भनिन्छ। शरीरको तापक्रम सही तरिकाले नाप्न सम्भव नभएको अवस्थामा यो प्रणाली अपनाइन्छ।[१]
कम तापक्रमकै कारणले हुने अन्य समस्याहरू पनि छन्। यिनीहरूलाई हाइपोथर्मियासँग जोडेर वा अलग राखेर दुबै तरिकाले प्रस्तुत गर्न सकिन्छ।
- चिल्ब्लेन्स- पटकपटक चिसो ठाउँमा बस्दा छालाको सतहमा देखापर्ने फोकाहरू।[६]
- हिउँले खानु- शरीरको कुनै भाग चिसोले जमेर तन्तुहरू नष्ट हुनु।[६]
- फ्रस्टनिप- कोषको क्षति नभइ छाला र केही भित्रसम्म चिसो हुनु।[७]
- ट्रेन्च फुट (हिलोले खानु)- नजमेको पानी वा हिलोमाटोमा खुट्टा लगातार रहरहँदा आउने समस्या।[६]
मानव शरीरको तापक्रम साधारणतया ३६.५-३७.५ डिग्री सेन्टिग्रेड (९७.७-९९.५ डिग्री फरेन्हाइट) हुन्छ।[८] यदि यो तापक्रम ३७.५-३८.३ डिग्री सेन्टिग्रेड (९९.५-१००.९ डिग्री फरेन्हाइट) भन्दा बढि भयो भने त्यस्तो अवस्थालाई ज्वरो वा हाइपर्थर्मिया भनिन्छ।[९]
लक्षण तथा चिह्नहरू
[सम्पादन गर्नुहोस्]हाइपोथर्मियाको गम्भीरता अनुसार यसका लक्षण तथा चिह्नहरू पनि फरक-फरक देखा पर्छ। त्यसैले यसका लक्षण तथा चिह्नहरूलाई तीन भागमा विभाजन गरिएको छ। शिशुहरूलाई हाइपोथर्मिया लाग्यो भने शरीर छुँदा चिसो महशुस हुने, छाला हल्का रातो देखिने र कमजोर हुने जस्ता लक्षणहरू देखा पर्दछ।[१०]
मन्द हाइपोथर्मिया
[सम्पादन गर्नुहोस्]मन्द हाइपोथर्मियाका लक्षणहरू अनिश्चित खालका हुन्छन्।[११] यो खालको हाइपोथर्मिया भएको बेलामा स्नायु प्रणालीमा अति सम्वेदशीलता सक्रिय भएर काम्ने, रक्तचाप बढ्ने, मुटुको धड्कन बढ्ने, छिटोछिटो सास फेर्ने तथा रक्त नलीहरू खुम्चिने जस्ता समस्याहरू देखा पर्छन्। यी सबै कृयाकलापहरू ताप जोगाउन मानव शरीरले देखाउने प्रतिक्रियाका कारणले हुने गर्दछन्।[१२] चिसोका कारण धेरै पिसाब आउने, दिमाग सुस्त भएर अल्मलिने कलेजोले काम नगर्ने (हेपाटिक डिस्फङ्सन) पनि हुन सक्छ। शरीरमा रहेका जीवकोषहरूले कम ग्लुकोज प्रयोग गर्ने, इन्सुलिनको उत्पादन पनि कम हुने र तन्तुहरूको इन्सुलिनप्रतिको सम्वेदशीलता पनि कमजोर हुने भएकोले यो समस्या भएका मानिसहरूलाई रगतमा चिनीको मात्रा बढी हुने रोग (हाइपरग्लाइसेमिया) पनि हुन सक्छ। स्नायु प्रणालीको अति सम्वेदशीलताको सक्रियताले कलेजोबाट पनि ग्लुकोज उत्पादन हुन थाल्छ। धेरै अवस्थाहरूमा, विशेष गरी मद्यपान गर्ने मानिहरूलाई हाइपरग्लाइसेमिया हुने सम्भावना अत्यन्तै धेरै हुने गरेको पाइन्छ। हाइपरग्लाइसेमियाका कारण मानिसलाई हाइपोथर्मिया हुने भएकोले धेरै जसो मानिसहरूलाई यी दुवै समस्याहरू सँगसँगै देखापर्छन्।
मध्यम हाइपोथर्मिया
[सम्पादन गर्नुहोस्]शरीरको तापक्रम घटेसँगै शरीरको कम्पन बढेर जान्छ। सजिलै देख्न सकिने गरी मांसपेसीको सन्तुलन बिग्रिन्छ। शरीरको चाल सुस्त र कठिन हुन्छ। हाइपोथर्मिया मध्यम अवस्थामा भएको व्यक्ति सतर्क जस्तो देखिए पनि हिँड्दा लरबराउने र अल्मलिने हुन्छ। यो अवस्थामा पुगेपछि शरीरले बाँँकी सबै स्रोत र साधन महत्त्वपूर्ण अङ्गहरू तातो राख्न खर्चिने हुनाले सतहका रक्तनलीहरू खुम्चिने गर्दछन्। शरीर रगतबिहिन जस्तो देखिन्छ। ओठ, कान तथा हातगोडाका औँलाहरू नीला देखिन्छन्।
कडा हाइपोथर्मिया
[सम्पादन गर्नुहोस्]शरीरको तापक्रम अझै घटेपछि शरीरका विभिन्न प्रणालीहरू झनै कमजोर हुन पुग्छन् र मुटुको धड्कन, स्वासप्रश्वासको दर तथा रक्तचाप पनि एकैसाथ घट्छन्। परिणामस्वरुप शरीरको तापक्रम २८ डिग्री सेन्टिग्रेड (८२ डिग्री फरेन्हाइट) हुँदा मुटुको धड्कन ३० को हाराहारीमा हुन्छ।
बोल्न र हलचल गर्न गाह्रो हुने, दिमागले काम गर्न छोडेर सबैकुरा भुल्ने, हात चलाउन नसक्ने तथा खुट्टा लरबराउने जस्ता लक्षणहरू पनि देखिन्छ। शरीरका जीवकोषहरूमा सञ्चालन हुने जीवन प्रक्रियाहरू बन्द हुन्छन्। तापक्रम ३० डिग्री सेन्टिग्रेड (८६ डिग्री फरेन्हाइट) भन्दा कम भएपछि बाहिर रहेको छाला नीलो हुन्छ र सुन्निन्छ, मांसपेसीको सन्तुलन कमजोर हुन्छ, हिँडडुल गर्न प्राय असम्भव हुन्छ। त्यस्तै यो अवस्थामा भएको मानिस बर्बराउने, बेतुकका क्रियाकलापहरू देखाउने, अँध्यारो कुनामा लुक्न जाने ( टर्मिनल बरोविङ) वा बेहोस हुने पनि हुन सक्छ। नाडी र स्वासप्रश्वासको दर उल्लेख्य मात्रामा घट्छ तर मुटुको धड्कन बढ्न (भेन्ट्रिकुलर ट्राकिकार्डिया, आट्रियल फाइब्रिलेसन) सक्छ। अन्त्यमा प्रमुख अङ्गहरूले पनि काम गर्न छोड्छन् र मानिसको मृत्यु हुन्छ।
बेहोसीमा कपडा खोल्ने (पाराडक्सिकल अन्ड्रेसिङ)
[सम्पादन गर्नुहोस्]हाइपोथर्मियाबाट मृत्यु हुने मध्ये बीसदेखि पचास प्रतिशत मानिसको मृत्यु बेहोसीमा कपडा खोलेका कारणले हुने गर्दछ। प्रायजसो हाइपोथर्मियाको मध्यम स्तरबाट कडा स्तरमा पुग्ने बेलामा बिरामीहरूले होस गुमाएर, अलमल्ल र आफूलाई जोगाउने भएर यस्तो क्रियाकलाप गर्ने गर्दछन्। उनीहरूले यो अवस्थामा आफ्नो कपडा उतार्छन् जसको परिणामस्वरुप शरीरबाट तापको क्षति हुने दर बढ्छ।
हिमाली भूभागमा हराएकाहरूको उद्दारमा खटिनेहरूलाई तालिमको बेलामा यस्तो हुन सक्ने बारेमा जानकारी दिइएको हुन्छ। अन्य स्थानमा हाइपोथर्मियाका बिरामीको उद्दार गर्ने मानिहरूले कहिलेकाहीँ उसमाथि यौनशोषण भएको गलत संका गर्ने गरेको पाइन्छ।
यस्तो किन हुन्छ भन्नेबारेमा गरिएको एक अध्ययनले मस्तिष्कको हाइपोथालामसले काम नगरेको हुनाले यस्तो भएको हुन सक्ने ब्याख्या गरेको छ। हाइपोथालामसले शरीरको तापक्रम व्यवस्थापन गर्ने काम गर्दछ। त्यस्तै अर्को अध्ययनले -'शरीरको बाह्य सतहमा रक्तनलीहरू रित्तिने तथा मांसपेसी खुम्चिने हुनाले रगतको तिब्र बहाव हुने र एक्कासी हुने यस्तो बहावले मानिसलाई आफ्नो शरीर अत्यन्तै तातेको महशुस गराउँछ। यही गलत धारणाका कारण यो अवस्थामा बिरामीले आफ्ना कपडा खोल्ने गर्दछन्' भन्ने धारणा अघि सारेको छ।
कुना काप्चामा लुक्न जाने ( टर्मिनल बरोविङ)
[सम्पादन गर्नुहोस्]हाइपोथर्मियाको अन्तिम अवस्थामा बिरामीहरू आफ्नो ज्यानको सुरक्षाका लागि कुना काप्चामा लुक्न जान्छन् जसलाई अङ्ग्रेजीमा टर्मिनल बरोविङ वा हाइड-एन्ड-डाई सिन्ड्रोम भनिन्छ। यो अवस्थामा बिरामी खाटमुनि, लुगा राख्ने दराज, गुफा जस्ता ठाउँमा कुना काप्चामा लुक्न जान्छन्। यो अवस्था प्राय पाराडक्सिकल अन्ड्रेसिङसँगै आउने गर्दछ। जर्मनीका अनुसन्धानकर्ताहरूले दावी गरे अनुसार यस्तो क्रियाकलाप मस्तिष्कले स्वतस्फुर्त रूपमा गराउँछ। हाइपोथर्मियाको अन्तिम अवस्थामा देखिने यस्तो व्यवहार हिउँदमा गुफामा गएर आराम गर्ने भालु जस्ता जनावरको व्यवहार जस्तै हो। प्रायजसो बिस्तारै तापक्रम घटेको अवस्थामा भएको हाइपोथर्मियाका बिरामीहरूले यस्तो व्यवहार देखाउने गरेको पाइन्छ।
पहिचान
[सम्पादन गर्नुहोस्]
साधारण क्लिनिकल थर्मोमिटरले ३४.४ डिग्री सेल्सियस (९३.९ डिग्री फरेन्हाइट) भन्दा कम तापक्रम सही रूपमा नाप्न नसक्ने हुनाले शरीरको भित्री भागको वास्तविक तापक्रम थाह पाउन विशेष किसिमको कम तापक्रम नाप्ने थर्मोमिटर चाहिन्छ।[१२] तापक्रम नाप्नको लागि कम तापक्रम नाप्ने थर्मोमिटरलाई मलाशय, मूत्रथैली वा घाँटीको भित्री भागमा (इसफ्यागस) राख्नु पर्छ।[१] मुख, काखीमा राख्ने थर्मोमिटर वा कानमा राखेर नापिने इन्फ्रारेड थर्मोमिटरले वास्तविक तापक्रम नाप्न सक्दैनन्। हाइपोथर्मिया भएको मानिसको मुटुको धड्कन दर अत्यन्तै कम हुन सक्छ। त्यसैले नाडीको दर पहिचान गर्न लामो समय लाग्न सक्छ। सन् २००५ मा अमेरिकन हर्ट एसोसिएसनले सिपिआर सुरु गर्नु भन्दा पहिला ३०-४५ सेकेन्डसम्म नाडी छामेर चले/नचलेको पहिचान गर्न सिफारिस गरेको छ।[१३] अन्यले भने यस्तो समय ६० सेकेन्ड हुनुपर्ने सिफारिस गरेका छन्।[१]
इसिजीमा ओस्बर्न जे वेभ देखा पर्नु लामो समयदेखि प्रचलनमा रहेको पहिचानको चिह्न हो। त्यस्तै शरीरको तापक्रम २८ डिग्री सेल्सियस (८२ डिग्री फरेन्हाइट) भन्दा कम हुँदा बारम्बार भेन्ट्रिकुलर फाइब्रिलेसन र २० डिग्री सेल्सियस (६८ डिग्री फरेन्हाइट) भन्दा कम हुँदा असिस्टोल देखा पर्छ।[११] ओस्बर्न जे वेभ मायोकार्डियल इन्फ्राक्सनको बेलामा हुने एसटी खण्डको चढाव जस्तै देखिन सक्छ।[१४]
बचाउ तथा सुरक्षा
[सम्पादन गर्नुहोस्]आवस्यकता अनुसारको कपडा लगाएर हाइपोथर्मियाबाट बच्न सकिन्छ। ओसिलो वा सुख्खा हुँदा पनि शरीरको तापलाई जोगाएर न्यानो बनाउने हुनाले कटनका लुगाभन्दा सिन्थेटिक तथा ऊनबाट बनेका लुगाहरू उपयोगी हुन्छन्। पोलिप्रोपाइलिन तथा पोलिस्टर जस्ता सिन्थेटिक कपडाहरू शरीरबाट पसिना तथा बाफलाई सजिलै बाहिर निकाल्ने भित्री लुगा तथा मोजाहरू बनाउन प्रयोग गरिन्छ। कसिलो लुगाले न्यानो रगतको बहावलाई रोक्ने हुनाले जाडोबाट बच्न अलि खुकुला खालका लुगा लगाउनु पर्छ। जाडो ठाउँमा घरबाहिरका क्रियाकलापको योजना बनाउँदा चिसो मौसमबाट बच्ने व्यवस्था गर्नु पर्छ। बाहिर जानुभन्दा अघि वा बाहिर गएर मद्यपान गर्नेहरूले कम्तिमा एक जना सुरक्षाको लागि जिम्मेवार मद्यपान नगर्ने व्यक्ति साथमा लिएर जानु आवस्यक छ।
टाउकोमा टोपी वा अन्य लुगाले ढाक्नु प्रभावकारी हुन्छ तर शरीरका अन्य भाग ढाक्नु र टाउको ढाक्नुमा कुनै फरक भने छैन। केही स्थानका मानिसहरू शरीरका अन्य भागहरूबाट भन्दा टाउकोबाट धेरै ताप ह्रास हुने विश्वास गर्छन् तर टाउकोबाट हुने तापको क्षति कपडाले नढाकिएका शरीरका अन्य भागहरूबाट हुनेभन्दा उल्लेख्य रूपमा फरक हुँदैन। यद्यपी वयस्कहरूको तुलनामा शरीरका अन्य भागभन्दा टाउकोको आकार ठूलो हुने भएकोले शीशुहरूमा चाहिँ टाउकोबाट उल्लेख्य मात्रामा ताप बाहिरिन्छ। धेरै अध्ययनहरूले टोपीले बालबालिकाहरूमा हुने तापको क्षति कम गराएको पाएका छन्। बालबालिकाहरूको तौलको तुलनामा शरीरको सतहको क्षेत्रफल बढि हुने भएकोले एउटै वातावरणमा रहेका बेलामा पनि वयस्कको तुलनामा बालबालिकाहरूको शरीरमा एक तह बढि लुगा हुनु आवस्यक छ। त्यस्तै बालबालिकाहरूलाई लामो समयसम्म धेरै चिसो ठाउँमा राख्नु हुँदैन। यद्यपी वयस्कहरू भन्दा बालबालिकाहरू सक्रिय हुने भएकाले उनीहरूले धेरै ताप निकाल्छन्। जाडो लागेको बेलामा वयस्क तथा बालबालिकाहरू दुवैमा निष्काशन प्रक्रिया छिटोछिटो हुने हुनाले पसिना निस्कन्छ र तापको क्षति बढ्छ।
सन्दर्भ सामग्रीहरू
[सम्पादन गर्नुहोस्]- ↑ १.०० १.०१ १.०२ १.०३ १.०४ १.०५ १.०६ १.०७ १.०८ १.०९ Brown, DJ; Brugger, H; Boyd, J; Paal, P (Nov १५, २०१२), "Accidental hypothermia.", The New England Journal of Medicine 367 (20): 1930–8, डिओआई:10.1056/NEJMra1114208, पिएमआइडी 23150960।
- ↑ २.० २.१ २.२ २.३ Marx, John (२०१०), Rosen's emergency medicine: concepts and clinical practice 7th edition, Philadelphia, PA: Mosby/Elsevier, पृ: १८७०, आइएसबिएन 978-0-323-05472-0।
- ↑ Bracker, Mark (२०१२), The 5-Minute Sports Medicine Consult (2 संस्करण), Lippincott Williams & Wilkins, पृ: ३२०, आइएसबिएन 9781451148121।
- ↑ "Remarkable recovery of seven-year-old girl", http://sverigesradio.se/, Jan १७, २०११, अन्तिम पहुँच २ मार्च २०१५।
- ↑ ५.० ५.१ उद्दरण त्रुटी: अवैध
<ref>चिनो;Rosen2006नामको सन्दर्भका लागि कुनै पाठ प्रदान गरिएको छैन - ↑ ६.० ६.१ ६.२ "Cold Stress", Center for Disease Control and Prevention।
- ↑ Marx 2010 p.1862
- ↑ Karakitsos D, Karabinis A (सेप्टेम्बर २००८), "Hypothermia therapy after traumatic brain injury in children", N. Engl. J. Med. 359 (11): 1179–80, डिओआई:10.1056/NEJMc081418, पिएमआइडी 18788094।
- ↑ उद्दरण त्रुटी: अवैध
<ref>चिनो;CC09नामको सन्दर्भका लागि कुनै पाठ प्रदान गरिएको छैन - ↑ What Is Hypothermia?
- ↑ ११.० ११.१ Hanania NA, Zimmerman JL (१९९९), "Accidental hypothermia", Crit Care Clin 15 (2): 235–49, डिओआई:10.1016/s0749-0704(05)70052-x, पिएमआइडी 10331126।
- ↑ १२.० १२.१ McCullough L, Arora S (डिसेम्बर २००४), "Diagnosis and treatment of hypothermia", Am Fam Physician 70 (12): 2325–32, पिएमआइडी 15617296।
- ↑ ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association (डिसेम्बर २००५), "2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care", Circulation 112 (24 Suppl): IV–136, डिओआई:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.166550, पिएमआइडी 16314375।
- ↑ उद्दरण त्रुटी: अवैध
<ref>चिनो;Marx 2010 p.1869नामको सन्दर्भका लागि कुनै पाठ प्रदान गरिएको छैन
