Colostomia

Colostomia consiste na exteriorização do intestino grosso, mais comumente do cólon transverso ou sigmóide, através da parede abdominal, para eliminação de gases ou fezes.

Indicações

Desvio do trânsito fecal em intervenções cirúrgicas para tratamento de ferimentos anorretocólicos;
Desvio do trânsito fecal quando há obstruções do cólon terminal ocasionados por imperfuração anal, neoplasias ou processos inflamatórios (doença de Crohn, retocolite ulcerativa, etc.);
Desvio do trânsito fecal quando há casos de pacientes introduzindo corpos estranhos em seu orifício retal.
Como paliativo nos casos de neoplasia inoperável do cólon distal com obstrução do mesmo;
Amputação abdominoperineal do reto;
Fístulas reto-vaginais;
Perfurações não traumáticas de segmentos cólicos, como na diverticulite;
Lesões perineais extensas como na síndrome de Fournier.

O segmento do cólon a ser exteriorizado depende do local comprometido do intestino, do tipo de afecção, da cirurgia, das condições clínicas do doente e da preferência do cirurgião.

Diferentes partes do intestino podem se prestar a este tipo de cirurgia, desde o íleo. Contudo, quanto mais superior, pior é a digestão e a absorção de água e nutrientes. Os segmentos mais frequentemente utilizados, em virtude da mobilidade de seu mesentério, são a porção proximal do cólon transverso, o mais perto possível do ângulo hepático (mas não neste, para se evitara protrusão de um saco de cólon remanescente) e a porção livre do sigmóide. As colostomias podem ainda ser feitas no ceco, na posição do apêndice ou em outros locais.

A boca da colostomia pode ser terminal (na amputação do reto, por exemplo) ou lateral (na parede do cólon transverso). A colostomia pode ainda ser provisória ou definitiva. Pode ser feita a eversão da borda do coto cólico exteriorizado (maturação precoce) ou não (maturação tardia).

Quando a colostomia for realizada eletivamente, o cólon deve estar preparado segundo os conceitos vigentes, de acordo com as condições do doente e com a afecção presente.

Complicações

Embora as colostomias sejam procedimentos cirúrgicos relativamente simples, apresentam várias complicações, desde simples irritações cutâneas até problemas potencialmente letais:

irritação cutânea - evitada pelo uso de bolsas e pomadas protetoras, que evitam o contato entre o contato fecal e a pele;

estenose por abertura insuficiente da parede abdominal;

angulação do cólon exteriorizado por passagem sinuosa pelos diferentes planos da parede abdominal;
estenose temporária decorrente do edema da boca cólica;
processo inflamatório que ocorre na serosa da alça exteriorizada;

infecção - da pele e/ou subcutâneo, causando celulite pericolostômica;

hérnia paracolostômica - particularmente nas colostomias terminais;

necrose e retração do coto cólico - ocorre por falta de suprimento sanguíneo no coto exteriorizado. As causas podem ser várias: ligadura inadvertida das artérias que irrigam o segmento; exteriorização do coto cólico com tensão tal que prejudique sua irrigação;

abertura muito estreita na parede abdominal, causando constrição do coto cólico;
fístula - evento raro, ocorre como resultado da fixação da alça à parede abdominal ou a partir de pequenos focos de necrose na parede da alça;
prolapso ou procidência do coto cólico - é a complicação mais frequente nas colostomias em alça.

Transversostomia em alça com maturação precoce

Laparotomia transversa no hipocôndrio direito, com 7 a 8 cm de extensão, permitindo a abertura da cavidade peritoneal e a localização do cólon transverso;

O cólon transverso é identificado tendo como ponto de reparo a inserção do grande omento. A porção do transverso a ser exteriorizada é a mais próxima à flexura hepática, naturalmente fixa pelo ligamento frenocólico direito. Apenas os apêndices epiplóicos exuberantes e que dificultem tecnicamente a realização da colostomia devem ser retirados;

Uma área avascular no mesocólon transverso é transfixada no ponto médio do segmento a ser exteriorizado, com auxílio de uma pinça Kelly ou similar, que guiará a passagem de uma sonda retal dura ou de uma sonda de borracha maleável. O conteúdo fecal do cólon é mobilizado distalmente, e a tração da sonda mesocólica exterioriza o segmento desejado. O segmento exteriorizado não deve ficar sob tensão. Se foi utilizada uma sonda dura, ela própria deve ter suas extremidades fixadas uma à outra formando um anel em torno do segmento exteriorizado que o apoia contra a parede abdominal. Quando se emprega uma sonda maleável, suas extremidades devem ser conectadas a um bastão de vidro que dará suporte ao cólon exteriorizado.

Fecham-se os planos parietais do abdome com fio inabsorvível ou lentamente absorvível, em torno do segmento exteriorizado, deixando-se o espaço de uma polpa digital entre o cólon e a parede.

A abertura da colostomia é feita com bisturi elétrico, através de incisão transversal, na borda contramesentérica, estendendo-se por dois terços da parede anterior do segmento. Até aqui, como descrita, temos a técnica para realização de transversotomia em alça sem eversão da parede cólica, ou seja, com maturação tardia.

A eversão da parede cólica e sua fixação às bordas da ferida cutânea, utilizando-se pontos separados de fio absorvível de médio prazo, constitui-se na maturação precoce da colostomia. Estes pontos incluem a borda do cólon incisado e a derme da incisão cutânea. Em quatro pontos cardeais, os pontos também são passados na túnica seromuscular do cólon, a dois centímetros da borda, promovendo, assim, a eversão da parede cólica, quando da tração e amarração dos fios.

As fezes são coletadas em bolsas próprias aderidas à pele em torno da estomia, e a sonda de apoio deve permanecer por 10 dias aproximadamente, tempo geralmente suficiente para que haja fixação do estoma à parede abdominal.

Colostomia Terminal com maturação precoce

O ponto de exteriorização da colostomia é, geralmente, na fossa ilíaca esquerda, na linha umbílico-espinhal, entre os dois terços externos e o interno. No entanto, tratando-se de estomia permanente, deve ser tomado todo o cuidado em se determinar tal ponto, dando preferência à área mais proeminente da parede e mais uniforme para colamento perfeito da bolsa, libre da compressão por cintas, elásticos, etc., assim como o local que menos perturbe o paciente em suas atividades costumeiras.

Faz-se a incisão circular na pele, com mais ou menos 2 cm de diâmetro. O plano aponeurótico pode ser aberto de modo semelhante ou por incisão em cruz. Divulsiona-se o plano muscular e abre-se o peritônio, o que permite o acesso ao cólon a ser exteriorizado. Os vasos do mesocólon são ligados, são retirados os apêndices epiplóicos exuberantes, e o cólon é seccionado entre duas pinças. Os cotos cólicos são limpos e protegidos.

O coto cólico proximal é, então, exteriorizado através da abertura circular feita previamente, ficando 3 a 5 cm para fora da superfície cutânea. O segmento cólico exteriorizado não deve estar tenso, mantendo-se um espaço de meia a uma polpa digital entre a abertura da parede e a parede da alça.

A borda do mesocólon deve ser fixada com pontos absorvíveis em longo prazo ou inabsorvíveis ao peritônio da goteira parietocólica, para evitar hérnia interna. Opcionalmente, o cólon pode ser exteriorizado de forma subperitoneal, evitando-se assim espaço entre o cólon e a parede abdominal.

Após o fechamento da laparotomia mediana, procede-se à retirada da proteção do coto cólico exteriorizado e executa-se a maturação precoce do coto, através da sutura das bordas do cólon às bordas cutâneas da incisão. A colostomia não deve ficar plana, mas sim protusa uns 2 a 3 cm, o que facilita a adaptação das bolsas e permite que o conteúdo fecal seja despejado diretamente na bolsa, sem escorrer pela pele.

A bolsa de colostomia pode ser colocada imediatamente ou depois de proteger-se a colostomia com o curativo usando rayon vaselinado nas primeiras 24 horas.

Fechamento da colostomia

Indica-se o fechamento da colostomia temporária quando cessam as condições que determinaram sua abertura. É fundamental comprovar-se esse fato antes que se realize o fechamento, lançando-se mão de exames radiológicos contrastados, proctológicos, endoscópico etc.

O intervalo de tempo que se espera para o fechamento do estoma depende da situação que determinou sua abertura. Por exemplo, se a colostomia foi aberta para desfuncionalizar temporariamente uma anastomose a jusante, ela pode ser fechada tão logo se comprove a integridade definitiva dessa anastomose. Nestas situações tende-se a fechar a colostomia cada vez mais precocemente, havendo autores que preconizam seu fechamento até na mesma internação hospitalar. No entanto, o intervalo mínimo que se deve esperar é de 30 dias. O fechamento da colostomia é, em última análise, uma anastomose colocólica ou colorretal, e, portanto, todos os cuidados dispensados a este procedimento devem ser tomados.

Nas colostomias em alça o preparo mecânico do cólon proximal pode ser anterógrado, retrógrado, ou misto, e o biológico, de acordo com o costume do cirurgião. O cólon distal, no entanto, será limpo através de enteroclismas que deverão conter os antimicrobianos utilizados por via oral coso tenha sido este o preparo biológico escolhido.

Nos fechamentos de colostomias em alça, onde a manipulação é pequena, frequentemente as sondagens vesical e nasogástrica são dispensáveis. Tornam-se importantes, no entanto, quando a manipulação for grande, principalmente através de laparotomia, com dissecção do coto retal ou sigmoideano sepultado ou exteriorização pela incisão.

Referências gerais

GOFFI, F. B. Técnica cirúrgica; Bases Anatômicas, Fisiopatológicas e Técnicas da Cirurgia. 4a Ed. São Paulo: Atheneu 1997. 822 p.

Ver também

Ostomia

Ligações exteriores

Associação Portuguesa dos Ostomizados