Chlopňová chyba

Chlopňová chyba znamená také poškodenie srdcovej chlopne, pri ktorom kladie pretekajúcej krvi nadmerný odpor pre zúženie jej otvoru – stenózu, alebo sa nedokonale uzatvára po ukončení prietoku krvi (insufficiencia) a časť vypudenej krvi sa ňou vracia v opačnom smere – regurgituje. Nie sú zriedkavé ani kombinované chlopňové chyby.

Dôsledkom chlopňových chýb je zvýšenie záťaže srdca a v najzávažnejších prípadoch srdcové zlyhanie. Srdcové oddiely (predsiene alebo komory) sa vplyvom dodatočného objemu regurgitovanej krvi pri insufficiencii alebo následkom stagnácie krvi pred stenózou (zúžením) rozširujú (dilatujú) a/alebo v dôsledku zvýšeného tlaku pred zúženou chlopňou steny srdcových komôr hrubnú (hypertrofujú).

Patofyziologická poznámka: ľavá aj pravá polovica srdca sú vybavené dvoma chlopňami, z ktorých jedna zabraňuje spätnému toku krvi do predsiene a žíl pri kontrakcii komôr (vpravo trikuspidálna, vľavo mitrálna) a druhá zabraňuje spätnému toku krvi z tepien pri relaxácii (uvoľnení sťahu) komôr (vpravo pulmonálna, vľavo aortálna). Najvyššiemu tlakovému gradientu je vystavená aortálna chlopňa, na ktorej sa aj najčastejšie vo vysokom veku objavujú následky "opotrebovania", najnižšiemu mitrálna a trikuspidálna.

Druhy chlopňových chýb

Chlopňové chyby môžu byť súčasťou vrodených srdcových chýb, alebo sú získané – vznikajú počas života spravidla ako následok nejakého ochorenia; vzácnejšie ako dôsledok vrodenej anomálie. Môže ísť o stenózu (zúženie chlopne), insufficienciu (nedomykavosť chlopne) alebo kombinovanú chlopňovú chybu. Tiež môže byť postihnutá jedna alebo viacero chlopní (kombinované chlopňové chyby).

Príčiny

Príčinou poškodenia chlopne môže byť vrodená menejcennosť tkaniva, zápal, ochorenie spojivového tkaniva, úraz, opotrebovanie chlopne, súvisiace s vekom, zmena geometrie srdcových komôr a srdcového skeletu, nedokrvenie (ischémia) papilárnych svalov. Získané chyby srdca postihujú častejšie chlopňový aparát ľavej polovice srdca, ktorý je hemodynamicky viac namáhaný a vystavený mechanickým faktorom (tlak, ťah), ktorý zvyšuje pravdepodobnosť poškodenia endokardu (výstelky povrchu) chlopní.

V minulosti bola vedúcou príčinou postihnutia chlopní reumatická endokarditída, dnes je na prvom mieste degeneratívne poškodenie chlopní v podobne fibrotizácie a kalcifikácie s následnou zníženou pohyblivosťou chlopní. Táto zmena je dôsledkom narastania počtu pacientov vo veku vyše 80 rokov, ktorí prežívajú vďaka rôznym moderným postupom v liečbe. Reumatický zápal sa tiež uplatňuje ako dôležitý faktor, pri ktorom dochádza k zhrubnutiu chlopní a vzniku „mostíkov“ komisúr medzi jednotlivými cípmi chlopne, ktoré následne ovplyvňujú pohyblivosť chlopní. Baktériová endokarditída môže vyvolávať poškodenie chlopní u hlavne u jedincov s poruchou imunity (následkom zlej životosprávy alebo liečby, potláčajúcej imunitnú odpoveď). Vegetácie (kolónie baktérií) rastúce na chlopni produkujú množstvo enzýmov a ich účinkom dochádza k narušeniu chlopní a vzniku akútnej regurgitácie.

Častým vyvolávajúcim faktorom je aj ischémia papilárnych svalov, ktoré pohybujú cípmi chlopní, pri ich poruchách kontraktility (hypokinéze, akinéze) následkom nedokrvenia. Môže dôjsť aj k ruptúre (prasknutiu) ich šlašiniek. Relatívne chlopňové chyby vznikajú pri roztiahnutí (dilatácii) prstenca chlopní (anulus fibrosus), k čomu dochádza pri dilatácii jednotlivých oddielov srdca, spravidla komôr.

Príznaky a diagnostika

Medzi prvé prejavy ochorenia srdcových chlopní patrí únava a sťažené dýchanie. Časom sa pridajú príznaky srdcového zlyhávania, ktoré závisia od toho, ktorá chlopňa a ako je poškodená. Môžu sa vyskytnúť poruchy srdcového rytmu a synkopy (krátkodobé straty vedomia).

Základným nástrojom diagnostiky bývalo auskultačné (posluchové) vyšetrenie. Pri ňom sa hodnotia srdcové ozvy, teda zvuky, vznikajúce pri zatváraní chlopní a srdcové šelesty, zvuky, vznikajúce pri prúdení krvi cez zúženú chlopňu alebo pri regurgitácii (spätnom toku krvi) cez insufficientnú (nedostatočne uzatvorenú) chlopňu. Intenzita šelestov pochopiteľne závisí od intenzity prietoku a tlakového gradientu (najintenzívnejšie šelesty sprevádzajú zúženie aortálnej chlopne a nedomykavosť aortálnej a mitrálnej chlopne), príslušnosť k určitej chlopni sa dá odvodiť jednak od miesta najväčšej intenzity šelestu, jednak od časovej súvislosti vzhľadom na kontrakciu predsiení a komôr. V súčasnosti sa posluchové vyšetrenie posúva do pozície prvotného záchytu chlopňových a vôbec srdcových chýb, ktorých podrobná diagnostika vrátane druhu, lokalizácie a závažnosti sa robí echokardiografickým vyšetrením. Podľa echokardiografického nálezu sa stanovuje aj vhodný čas pre prípadnú operáciu chlopne. Špičková echokardiografia, vykonávaná na špecializovaných kardiologických a kardiochirurgických pracoviskách je dovedená do stupňa dokonalosti, kedy dokáže nahradiť aj predtým používané katetrizačné vyšetrenia, spočívajúce v meraní tlakov, prípadne okysličenia krvi v jednotlivých oddieloch srdca a v ich rentgenovom zobrazení po naplnení kontrastnou látkou. Echokardiograficky sa diagnostikujú aj druhotné zmeny na srdci – rozšírenie oddielov srdca (dilatácia) následkom preťaženia zvýšeným objemom krvi alebo hypertrofia – zhrubnutie steny pri zvýšenom tlaku krvi. Tiež je takto možné kontrolovať výsledky operácii – funkčnosť chlopňovej protézy a zistiť prípadné komplikácie.

Liečba

Ľahké chlopňové chyby, ktoré nespôsobujú závažné zmeny hemodynamiky (prúdenia krvi), nie je potrebné liečiť. V niektorých prípadoch je potrebné venovať pozornosť riziku infekcie (bakteriálnej endokarditídy) poškodených chlopní alebo pridruženým arytmiam.

Závažné chlopňové chyby treba riešiť invazívnym výkonom. Niektoré operačné výkony sa dajú vykonať bez otvorenia hrudníka pomocou nástrojov, zavedených do srdca pod rentgenovou kontrolou katétrom cez veľké cievy, napríklad rozšírenie zúženej chlopne nafúknutím špeciálneho balónika (balónková valvuloplastika), čo je však možné len v niektorých prípadoch, ak nie sú cípy chlopne príliš zväzivovatené alebo dokonca zvápenatené a u mladých ľudí. Inou takou možnosťou je katétrová implantácia špeciálnej protézy aortálnej chlopne. Väčšina operácii na chlopniach sa však musí vykonať kardiochirurgicky na zastavenom srdci za asistencie mimotelového obehu. Podľa druhu chlopne a jej poškodenia prichádza do úvahy plastika chlopne, teda chirurgická úprava vlastnej pacientovej chlopne, alebo jej náhrada chlopňovou protézou. Protézy sa delia na dve základné skupiny podľa použitého materiálu: Bioprotézy sú vyrobené najčastejšie z prasačej chlopne, hovädzieho perikardu, prípadne z tkaniva mŕtveho darcu. Ich výhodou je, že pacient nemusí doživotne užívať antikoagulačnú (protizrážanlivú) liečbu, nevýhodou kratšia trvanlivosť. Mechanické protézy sú trvanlivejšie, ale vzhľadom na tendenciu k tvorbe krvných zrazenín na povrchu syntetického materiálu musia pacienti doživotne užívať antikoagulačnú liečbu.

V prípade, že bol premeškaný vhodný termín na operáciu chlopne, kedy zmeny na srdci sú už takého rozsahu, že operačné riziko je príliš veľké a adaptácia srdca na náhle zmenené tlakové a prietokové pomery neistá, ostáva len možnosť liečby srdcového zlyhania a prípadných arytmii.

Vrodené chlopňové chyby

Vyskytujú sa samostatne, ale často aj v rámci vrodených srdcových chýb, ktoré sa vo vyspelých krajinách diagnostikujú vo včasnom detstve alebo ešte u plodu v maternici. Diagnostika a liečba vrodených srdcových chýb je špecifickou oblasťou detskej kardiológie. Najčastejšie vrodené chlopňové chyby sú:

Dvojcípa (bikuspidálna) aortálna chlopňa sa vyskytuje asi u 2% populácie. Nespôsobuje zdravotné ťažkosti, ale častejšie sa na nej vyskytuje bakteriálna endokarditída a v neskoršom veku stenóza (pozri ďalej). Môže byť spojená s ďalšou vrodenou srdcovou chybou, napríklad koarktáciou aorty. Často sa diagnostikuje až v dospelosti, neraz náhodne.

Pulmonálna stenóza (zúženie chlopne pľúcnice) sa vyskytuje samostatne, ale častejšie v rámci komplexných srdcových chýb, napr. Fallotovej tetralógie spolu s defektom komorovej prepážky, nad ktorý nasadá aorta, sekundárne je zvýšený tlak v pľúcnom obehu a hypertrofia pravej komory.

Primárny prolaps mitrálnej chlopne je prepadávanie cípu do ľavej predsiene, v dôsledku čoho sa chlopňa nedostatočne uzatvára a dochádza k regurgitácii. Vzniká dôsledkom vrodeného ochorenia spojivového tkaniva. Býva bezpríznakový, niekedy sa prejaví po pretrhnutí šlašinky papilárneho svalu náhlou nedomykavosťou chlopne. Častejší je získaný prolaps mitrálnej chlopne.

Ostatné chlopňové chyby sa ako vrodené vyskytujú len zriedkavo.

Získané chlopňové chyby

Aortálna stenóza (AS)

Zúženie aortálnej chlopne, ktorou je čerpaná krv vypudzovaná z ľavej komory do aorty, je jednou z najčastejších chlopňových chýb, hlavne vo vyššom veku. Príčinou je degeneratívno- kalcifikačný proces, ktorý postihuje cípy aortálnej chlopne a obmedzuje ich pohyblivosť. Kalcifikácia postupuje z bázy cípov smerom k ich voľným okrajom, niekedy je spojená so zrastaním komisúr. U mladších pacientov je častejšou príčinou vrodená malformácia chlopne (často dvojcípa chlopňa – normálna je trojcípa) alebo pozápalové poškodenie.

Charakteristickým znakom AS je dlhé bezpríznakové obdobie. Zlomovým momentom vo vývoji ochorenia je rozvoj symptómov – príznaky srdcového zlyhania, slabosť, angína pectoris, synkopy (náhle straty vedomia). Po objavení sa symptómov je priemerné prežívanie bez liečby menej, ako 2 – 3 roky. Diagnózu závažnej AS často možno stanoviť na základe výrazného systolického ejekčného šelestu s propagáciou do karotíd. Elektrokardiografickým vyšetrením sa zisťuje obraz hypertrofie a preťaženia ľavej komory v pokročilom štádiu. Definitívnu diagnózu a stanovenie závažnosti umožní echokardiografické vyšetrenie. Plocha ústia normálnej aortálnej chlopne je 3 – 4 cm², pri ľahkej AS je plocha nad 1,5 cm², stredne závažnej AS 1,0 – 1,5 cm² a závažnej pod 1,0 cm². Pre rozhodovanie o potrebe náhrady chlopne protézou je dôležitý aj vzhľad chlopne (stupeň zhrubnutia a zvápenatenia cípov). Pre potrebu operácie svedčí aj stredný tlakový gradient na chlopni nad 40 mmHg, tento sa však musí hodnotiť so zohľadnením intenzity prietoku krvi chlopňou (low-flow resp. normal flow), niekedy s použitím záťažového hyšetrenia (dobutaminovej echokardiografie).

Liečba je výhradne kardiochirurgická a pristupuje sa k nej na základe echokardiografického nálezu vtedy, keď sa prejavuje príznakmi alebo pacient podstupuje inú kardiochirurgickú operáciu. Pravidelne ide o náhradu poškodenej chlopne protézou, len u detí a dospievajúcich sa zvažuje balóniková valvulotómia (rozšírenie chlopne nafúknutím špeciálneho balónika, zavedeného cievou). Do úvahy pripadá implantácia mechanickej protézy, ktorá má dlhú životnosť, ale vyžaduje doživotnú antikoagulačnú liečbu, alebo bioprotézy kratšou trvanlivosťou, ale bez nutnosti antikoagulačná liečba, ktorá sa volí u pacientov nad 60 – 65 rokov. Najnovšou alternatívou je transkatétrová náhrada aortálnej chlopne (TAVR), určená pôvodne pre veľmi starých pacientov so závažným srdcovým zlyhaním, ktorí nie sú schopní podstúpiť kardiochirurgickú operáciu. Chlopňová protéza sa zavádza "poskladaná" pomocou hrubého katétra buď aortou, alebo cez hrot srdca a na mieste sa rozvinie a ukotví bez nutnosti operácie.

Aortálna regurgitácia (AR)

Nedomykavosť aortálnej chlopne s regurgitáciou (spätným tokom krvi cez uzatvorenú chlopňu) najčastejšie spôsobujú: dilatácia aortálneho prstenca, vrodené abnormality aortálnej chlopne, kalcifikačné degenerácie, poreumatické ochorenia, infekčná endokarditída, arteriálna hypertenzia, myxomatózna proliferácia aortálnych cípov, disekcia ascendentnej aorty a Marfanov syndróm. Zriedkavejšie je následkom poškodenia chlopne úrazom, sprevádza ankylozujúcu spondylitídu, reumatoidnú artritídu, defekt komorového septa a ďalších ochorení. Väčšinou ide o chronickú, postupne sa rozvíjajúcu AR s dlhým asymptomatickým obdobím, na rozdiel od infekčnej endokarditídy, aortálnej disekcie a traumy, ktoré väčšinou spôsobujú závažnú akútnu AR s mimoriadne dramatickým klinickým priebehom, pretože veľký, náhle vzniknutý regurgitačný objem krvi vedie k náhlemu nárastu koncovodiastolického tlaku v ľavej komore a v ľavej predsieni a nasledovne vznikne pľúcny edém až kardiogénny šok.

Chronická AR sa môže dlho rozvíjať bezpríznakovo aj u niektorých pacientov, u ktorých dochádza k dilatácii (rozšíreniu) ľavej srdcovej komory a poruche jej funkcie. Pri auskultačnom vyšetrení počuť diastolický šelest, pri meraní krvného tlaku sa zisťuje veľký rozdiel medzi systolickým a diastolickým tlakom a na EKG sa môžu objaviť známky hypertrofie alebo preťaženia ľavej komory. Kľúčovú úlohu v diagnostike zohráva echokardiografia, ktorá umožňuje diagnostikovať prítomnosť a závažnosť AR, určiť príčinu a posúdiť stupeň prípadnej pľúcnej hypertenzie. Podstatným parametrom je aj šírka vzostupnej aorty, ktorá sa posudzuje aj pomocou CT (počítačová tomografia) alebo MRI (magnetická rezonancia) vyšetrenia.

Liečba je kardiochirurgická. K operácii sa pristupuje u pacientov s príznakmi srdcového zlyhávania a tiež u pacientov síce bezpríznakových, ale s echokardiografickými známkami poruchy funkcie ľavej komory alebo jej postupnou dilatáciou.a u pacientov s rozšírením vzostupnej aorty. Operácia pri veľmi dilatovanej ľavej komore už neprináša nijaký dlhodobý prínos, preto je echokardiografické sledovanie týchto pacientov pre správne načasovanie operácie veľmi dôležité. V prípade akútnej aortálnej regurgitácie je operácia neodkladná a býva spojená aj s riešením prípadnej samostatnej príčiny regurgitácie, napríklad disekcie ascendentnej aorty.

Mitrálna stenóza (MS)

Zúženie mitrálnej chlopne (dvojcípej chlopne) medzi ľavou predsieňou a ľavou komorou znamená nedostatočné otvorenie listov chlopne počas plnenia ľavej komory krvou z ľavej predsiene. Redukcia plochy mitrálneho ústia (MVA) nad hodnotu 1,5 cm² u pacienta v pokoji nevyvoláva príznaky, ale zvýšenie prietoku počas záťaže zvýši aj tlak v ľavej predsieni a príznaky sa objavia. Ale aj pacienti s ťažkou stenózou môžu mať veľa rokov minimálne príznaky; takíto majú aj dobré prežívanie. Zo symptomatických pacientov prežíva 10 rokov len asi 15% a ak sa u nich už rozvinula aj pľúcna hypertenzia, bez operácie sotva prežijú nasledujúce 3 roky. Najčastejšou príčinou MS je reumatická karditída, ktorá sa stáva na rozdiel od minulosti zriedkavým ochorením (a tým pádom aj MS). Dvakrát častejšie postihuje ženy.

Echokardiografické zobrazenie (vľavo) a animácia (vpravo), zobrazujúca činnosť mitrálnej chlopne a čiastočne trikuspidálnej chlopne (vľavo)

Auskultačný nález slabého systolického šelestu môže uniknúť pozornosti, elektrokardiografický obraz P mitrale sa objavuje neskoro. Stanovenie závažnosti MS sa odvíja od symptomatológie a hlavne echokardiografickej diagnostiky, ktorá poskytuje údaje nevyhnutné na stanovenie závažnosti MS: morfológiu chlopne, plochu mitrálneho ústia (MVA), tlakový gradient, tlak v pľúcnom riečisku a zistí prípadnú mitrálnu regurgitáciu a postihnutie iných chlopní. Je rozhodujúca pri rozhodovaní o čase a spôsobe liečby, ktorou môže byť perkutánna transluminálna valvuloplastika (PTMV) pomocou Inoue balóna, ktorá je v súčasnosti akceptovanou alternatívou kardiochirurgickej liečby. Podmienkou je vhodnosť chlopňovej morfológie (stručne povedané, nezhrubnuté a pohyblivé okraje chlopní), klasifikovaná podľa Wilkinsonovho skóre. Operácia je vo všeobecnosti potrebná u pacientov s príznakmi srdcového zlyhávania, pri ploche ústia chlopne pod 1,5 cm², so stúpajúcim stredným tlakovým gradientom a pľúcnej hypertenzii (nad 50 mmHg).

Pacienti s MS sú výrazne náchylní k vzniku fibrilácie a flutteru predsiení. Výskyt stúpa so zvyšujúcim sa vekom a významne zhoršuje prognózu; okrem toho hrozí trombózou v rozšírenej ľavej srdcovej predsiení s rizikom embolizácie, napríklad do mozgu s následkom cievnej mozgovej príhody.

Mitrálna regurgitácia (MR)

Mitrálna regurgitácia (MR), nedostatočné uzatváranie mitrálnej chlopne s únikom krvi z ľavej komory späť do ľavej predsiene, je po aortálnej stenóze druhou najčastejšou chlopňovou chybou. Z príčin je najčastejšia myxomatózna degenerácia cípov mitrálnej chlopne, nasleduje poreumatické poškodenie, ischemická choroba srdca a infekčná endokarditída. valvulitíde. Akútna MR môže byť výsledkom roztrhnutia šlašiniek papilárnych svalov alebo perforácie chlopne v priebehu infekčnej endokarditídy. MR môže byť aj občasná pri poruchách kontrakcie papilárnych svalov v priebehu ischemickej choroby srdca.

Podľa príčiny a spôsobu postihnutia chlopne sa rozpoznáva primárna a sekundárna mitrálna regurgitácia. Primárna je spôsobená chorobnými zmenami chlopňového aparátu (prolapsom, degeneráciou, po zápale), sekundárna je spôsobená zmenami geometrie ľavej komory, pričom cípy chlopní nie sú chorobne zmenené (napríklad pri ischemickej chorobe srdca). Toto rozdelenie má vplyv na rozhodovanie o operácii.

Príznakom akútnej MR môže byť náhle srdcové zlyhanie, pri chronickej sa príznaky rozvíjajú postupne. Auskultáciou sa zisťuje systolický šelest, spravidla klesajúcej intenzity (s klesajúcim tlakovým gradientom počas systoly). Zmeny na EKG nie sú špecifické. Najdôležitejšou diagnostickou metódou je echokardiografia. Umožňuje posúdiť nielen vzhľad a pohyblivosť cípov mitrálnej chlopne, ale aj zistiť závažnosť regurgitácie a určiť jej príčinu.

Lieky slúžia len na zlepšenie stavu pacienta v období pred operáciou; liečba sa zameriava na predchádzanie srdcovému zlyhaniu a prípadne fibriláciu predsiení, ktorá je častou arytmiou pri tejto chlopňovej chybe. Načasovanie kardiochirurgického výkonu je rozhodujúce pre ďalší osud pacienta. Predčasná operácia vystavuje pacienta predčasne riziku operačných komplikácii, ale neskorá operácia je tiež riziková a nemusí sa po nej upraviť porucha funkcie ľavej komory. Rozhodujúcu úlohu pri rozhodovaní majú subjektívne ťažkosti pacienta, kvantifikácia MR echokardiograficky, prípadne invazívnym ventrikulografickým vyšetrením. Aj pacienti bez príznakov sa majú operovať, ak sa zistí rozšírenie ľavej komory, porucha jej funkcie, pulmonálna hypertenzia alebo fibrilácia predsiení. Operácia sekundárnej mitrálnej regurgitácie nemusí byť až tak výrazne prínosná pre pacienta a zvažuje sa prakticky len pri operácii koronárneho bypassu. Do úvahy prichádza plastika cípov chlopne, alebo náhrada chlopne protézou. Zavádzajú sa tiež miniinvazívne postupy s použitím postupov miniinvazívnej a robotickej chirurgie (plastiky aj náhrada chlopne).

Prolaps mitrálnej chlopne (PMCH) je v rozvinutých krajinách najčastejšou chlopňovou anomáliou. Je to vykleňovanie jedného alebo oboch cípov mitrálnej chlopne do dutiny ľavej predsiene počas systoly komôr následkom poškodenia štruktúr (prstenca, cípov chlopne, šľašiniek, papilárnych svalov a priľahlých stien ľavej komory...), ktoré plnia podpornú funkciu. Dôsledkom môže byť mitrálna regurgitácia od nepatrnej až po ťažkú, ktorá vyžaduje chirurgické riešenie. Diagnostika PMCH je založená na auskultácii a echokardiografickom vyšetrení. Pri auskultáci je typickým nálezom tzv. midsystolický klik, nasledovaný šelestom. Na EKG sa PMCH môže prejaviť viacerými nešpecifickými zmenami. Pacienti s nálezom ľahších foriem PMCH majú dobrú prognózu a bývajú bez príznakov. Ak sú prítomné ľahké formy arytmií, pomáha liečba betablokátormi. U pacientov s prolapsom mitrálnej chlopne so závažnou MR je potrebná kardiochirurgická operácia, ktorá sa zvažuje podobne, ako pri MR z inej príčiny.

Trikuspidálna stenóza

Zúženie trikuspidálnej chlopne (trojcípej chlopne) medzi pravou predsieňou a pravou komorou je zriedkavé. Býva väčšinou zrdužené s poškodením inej chlopne, ktorým sa riadi prípadná operácia.

Trikuspidálna regurgitácia

je pomerne častá chlopňová chyba. Môže vzniknúť pri reumatickej valvulitíde, infekčnej endokarditíde (pomerne často u narkomanov po nesterilnej vnútrožilovej aplikácii), ďalej pri karcinoide, reumatoidnej artritíde, prolapse trikuspidálnej chlopne (aj následkom úrazu), po užívaní anorektík atď. Často sprevádza zvýšenie tlaku v pľúcnych tepnách (pulmonálnu hypertenziu) pri pľúcnnych chorobách. Ľahká, bezpríznaková trikuspidálna regurgitácia sa echokardiograficky zisťuje aj u zdravých ľudí s normálnou trojcípou chlopňou.

Príznaky väčšinou zodpovedajú vyvolávajúcemu ochoreniu, v pokročilom štádiu zlyhávaniu pravej srdcovej komory (napríklad preplnené povrchové žily na krku). Býva počuť systolický šelest, v pokročilom štádiu sa objaví aj elektrokardiografický nález preťaženia pravej komory. V diagnostike je kľúčové echokardiografické vyšetrenie, zvlášť Dopplerovská echokardiografia, ktorá okrem hodnotenia závažnosti regurgitácie umožňuje merať tlakový gradient medzi pravou komorou a predsieňou a pomerne presne vypočítať tlak v pľúcnej tepne, čo má význam pre diagnostiku mnohých ochorení (napríklad aj embolizácie do pľúcnice).

Závažná trikuspidálna regurgitácia sa lieči chirurgicky, plastikou alebo náhradou chlopne, prednostne bioprotézou.

Pulmonálna stenóza

Stenóza – zúženie pulmonálnej chlopne medzi pravou komorou a pľúcnou tepnou je väčšinou vrodená. Väčšinou sa lieči balónkovou valvuloplastikou.

Pulmonálna regurgitácia

Získaná pulmonálna regurgitácia býva najčastejšie u pacientov s pľúcnou hypertenziou, pri infekčnej endokarditíde, karcinoide atď. Nevýznamná pulmonálna regurgitácia sa dosť často vyskytuje aj u zdravých jedincov s normálnou chlopňou. Pulmonálna regurgitácia hemodynamicky závažná, ktorá vedie k pravostrannému srdcovému zlyhaniu je zriedkavá a vyžaduje náhradu pulmonálnej chlopne protézou.

Kombinované chlopňové chyby

Často sú súčasne prítomné viaceré chlopňové chyby. Môže sa jednať o kombinované postihnutie jednej chlopne (stenóza aj regurgitácia), alebo o postihnutie viacerých chlopní. Zhodnotenie a liečba pacienta s kombináciou významných chlopňových chýb je zložitá. Pri diagnostike (hlavne echokardiografickej) treba brať do úvahy, že postihnutie jednej chlopne modifikuje nález na ďalších chlopniach (napríklad pri sekundárnej pľúcnej hypertenzii). V zásade je snaha postupovať podľa odporúčania pre tú chlopňovú chybu, ktorá v klinickom obraze dominuje. Nezriedka však ide o koincidenciu zhruba rovnako alebo takmer rovnako závažných chýb a terapeutický postup treba individuálne stanoviť pre daného pacienta.

Pacienti s chlopňovými protézami

Náhrada chlopní je spojená s rizikom degenerácie pri bioprotézach a dysfunkcie pri umelých náhradach. Môžu byť spôsobené trombózou, panusom alebo endokarditídou. Takíto pacienti musia byť opakovane kontrolovaní. Okrem klinického vyšetrenia, pri ktorom sa hľadajú prípadné nové šelesty na srdci, poruchy srdcového rytmu alebo príznaky srdcového zlyhávania, kontroluje sa účinnosť či nežiaduce účinky antikoagulačnej liečby, ak ju pacienti užívajú. Súčasťou kontroly je echokardiografické vyšetrenie, pri ktorom sa najmä hľadá prípadná porucha funkcie protézy, prienik krvi okolo protézy (leak) a príznaky endokarditídy.

Chlopňové chyby počas tehotenstva

Zvláštnym problémom je starostlivosť o tehotné ženy s chlopňovou chybou. Počas gravidity sa zvyšuje objem cirkulujúcej krvi so zodpovedajúcimi nárokmi na výkon srdca. Ľahké chyby nepredstavujú zvláštny problém, ohrozujúce sú tie závažné, najmä ťažká aortálna stenóza, závažná mitrálna stenóza, ďalej aortálna aj mitrálna regurgitácia, ako aj uvedené chyby v spojení s pľúcnou hypertenziou alebo závažnou poruchou funkcie ľavej komory (s echokardiograficky stanovenou ejekčnou frakciou pod 40%). Rizikom pre plod je tiež antikoagulačná liečba pri mechanickej protéze alebo fibrilácii predsiení. Chlopňová chirurgia predstavuje aj za ideálnych podmienok vysoké riziko poškodenia plodu, respektíve retardácie jeho rastu. Chirurgické riešenie sa uskutočňuje len v prípade pretrvávania závažnych príznakov zlyhávania srdca, najmä, ak hrozí syndróm nízkeho vývrhového objemu. V prípade nevyhnutnosti tohto výkonu sa preferuje plastika chlopne pred jej nahradením protézou, rozhodovanie však nie je jednoduché.

Zdroje

Kamenský, G. et al.: Odporúčania pre manažment chlopňových chýb. Slovenská kardiologická spoločnosť, Bratislava, Kardiológia/Cardiology 2004;13 (5), str. 310 – 340. Dostupné onlive: http://www.cardiology.sk/casopis/504/pdf/06_guidelines.pdf
Baumgartner, H. et al.: 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal (2017) 38, str. 2739 – 2791. Dostupné online: https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/38/36/2739/4095039 (po anglicky)
Klener, Pavel et al.: Vnitřní lékařství. Třetí, přepracované a doplněné vydání. Praha, Galén, 2006. str. 275 – 322.
Hanáček, J. et al.: Patologická fyziológia – vybrané kapitoly. Elektronická učebnica pre študentov všeobecného lekárstva s kazuistikami, 1. vydanie, Martin 2014, str. 199 – 201. Dostupné online: https://www.jfmed.uniba.sk/fileadmin/jlf/Pracoviska/ustav-patologickej-fyziologie/07Pregradualne_studium/01Vseobecne_lekarstvo/04Handouty_a_prednasky/Elektronicka_ucebnica_PF/PF_vybrane_kapitoly_2014_JP_REVISED_FINAL_s_odkazmi.pdf
Dominik, J.: Mechanické srdeční chlopně versus bioprotézy. Solen, Bratislava, Interní Medicína pro praxi, 2006; 12, str: 531 – 533. Dostupné online: https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2006/12/04.pdf
Assadi, R.: Transcatheter Aortic Valve Replacement. Medscape, New York. Aktualizované 7.12.2015, citované 4.1.2018. Dostupné onlive: https://emedicine.medscape.com/article/2039348-overview#showall (po anglicky)
Assadi, R.: Percutaneous Mitral Valve Repair Technique. Medscape, New York. Aktualizované 21.1.2015, citované 4.1.2018. Dostupné online: https://emedicine.medscape.com/article/1839696-technique#showall (po anglicky)