Jump to content

Միասթենիա գրավիս

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Միասթենիա գրավիս
Տեսականբուժելի/հազվագյուտ հիվանդություն, անբուժելի/հազվագյուտ հիվանդություն և հիվանդության կարգ
Բժշկական մասնագիտություննյարդաբանություն
 Myasthenia gravis Վիքիպահեստում

Միասթենիա գրավիս (ՄԳ, մկանաթուլություն), երկարատև ընթացքի նեյրոմկանային հիվանդություն, որը հանգեցնում է տարբեր աստիճանի ծանրության կմախքային մկանների թուլության։[1] Ամենահաճախը ախտահարվում են դեմքի, աչքերի և կլմանը մասնակցող մկանները[1]։ Դա կարող է հանգեցնել երկտեսության, կոպերի իջեցման (պտոզ), խոսքի և քայլքի դժվարացման[1]։ Սկիզբը կարող է լինել հանկարծակի[1]։ Հիվանդները հաճախ ունենում են ուրցագեղձի մեծացում կամ նրանց մոտ զարգանում է թիմոմա[1]։

Միասթենիան աուտոիմուն հիվանդություն է, որը զարգանում է հակամարմիններով նյարդամկանային սինապսի հատվածում նիկոտինային ացետիլխոլինային ընկալիչների շրջափակման կամ քայքայման հետևանքով[1] Դա կանխում է նյարդային ազդակների փոխանցումը մկաններին[1]։ Հազվադեպ ժառանգական գենետիկ դեֆեկտը նյարդամկանային սինապսի հատվածում հանգեցնում է նմանատիպ խնդիրների և հայտնի է որպես բնածին միասթենիա[2][3]։ Միասթենիայով մայրերից ծնված երեխաները կարող են ունենալ հիվանդության նշանները իրենց կյանքի առաջին մի քանի ամիսը, ինչը հայտնի է որպես նեոնատալ միասթենիա[1]։ Ախտորոշումը հաստատվում է արյան անալիզում յուրահատուկ հակամարմինների հայտնաբերմամբ էդրոֆոնիում թեստով կամ նյարդային փոխանցման ուսումնասիրմամբ[1]։

Միասթենիան հիմնականում բուժվում է ացետիլխոլինէսթերազայի ինհիբիտորներով, ինչպիսիք են նեոստիգմինը և պիրիդոստիգմինը[1]։ Իմունաճնշիչները, ինչպիսիք են պրեդնիզոնը կամ ազաթիոպրինը, նույնպես կարող են օգտագործվել[1]։ Ուրցագեղձի վիրաբուժական հեռացումը որոշ դեպքերում կարող է թեթևացնել ախտանիշները[1]։ Պլազմաֆերեզը և ներերակային իմունոգլոբուլինների բարձր դոզաները կարող են օգտագործվել հիվանդության հանկարծակի բռնկման դեպքերում[1]։ Երբ զարգանում է շնչառական մկանների զգալի թուլություն կարող է կիրառվել արհեստական շնչառություն[1]։

Միասթենիանիայի հանդիպման հաճախականությունը 50-200։1000000 է[4][5]։ Այն ամեն տարի ախտորոշվում է 3-30։1000000 հաճախականությամբ[6]։ Ախտորոշումը դառնում է ավելի տարածված կապված տեղեկացվածության բարձրացման հետ[6]։ Այն առավել հաճախ հանդիպում է կանանց մոտ մինչև 40 տարեկանը և տղամարդկանց մոտ 60 տարեկանից հետո[1]։ Այն հազվադեպ է հանդիպում երեխաների մոտ[1]։ Բուժման դեպքում հիվանդների մեծ մասը վարում է հարաբերականորեն նորմալ ապրելակերպ և ունենում է կյանքի նորմալ տևողություն[1]։ Myasthenia բառը ունի հունարեն ծագում mys "մկան" և asthenia "թուլություն" և լատիներենով gravis "լուրջ"[1]։

Ախտանշաններ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Միասթենիայի առաջնային, հիմնական ախտանիշը բնորոշ մկանների անցավ թուլությունն է առանց հոգնածության[7]։ Մկանային թուլությունը ֆիզիկական ակտիվության ժամանակ աստիճանաբար ավելանում է և պակասում հանգստից հետո։ Որպես օրենք թուլությունն ու հոգնածությունը առավել արտահայտվում են օրվա վերջում[8]։ Միասթենիան հիմանականում սկսվում է ակնաշարժ մկանների թուլությամբ, հետագայում այն կարող է անցնել ավելի ծանր, տարածված ձևի, որին բնորոշ է վերջույթների կամ կենսական ֆունկցիա կատարող մկանների թուլությունը[9]։

Աչքեր

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հիվանդների մոտավոր երկու երրորդի մոտ միասթենիայի առաջին նշանը կապված է ակնաշարժ մկանների հետ[7] Դա կարող է լինել կոպերի իջեցումը (պտոզ՝ կապված կոպը բարձրացնող վերին մկանի ախտահարման հետ)[10]։ և երկտեսությունը (դիպլոպիա[7] կապված արտակնային մկանների թուլության հետ)[8]։ Ակնային ախտանիշները սովորաբար ուժեղանում են հեռուստացույց դիտելիս, կարդալիս, կամ մեքենա վարելիս մասնավորապես ուժեղ լուսավորման պայմաններում[7]։ Հետևապես որոշ հիվանդներ նախընտրում են արևապաշտպան ակնոցներ կրել[7]։ "Ակնային միասթենիա" տերմինով բնորոշվում է միասթենիայի այն ենթատեսակը, որի ժամանակ մկանային թուլությունը սահմանափակված է արտակնային մկաններով, կոպը բարձրացնող վերին և աչքի շրջանաձև մկաններով[10]։ Որպես օրենք այս ենթատեսակից հետո զարգանում է տարածուն ձևը, սովորաբար մի քանի տարի հետո[10]։

Սնուցում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կլման ակտին մասնակցող մկանների ընդգրկումը պրոցեսի մեջ կարող է հանգեցնել կլման դժվարեցման (դիսֆագիա)։ Սա նշանակում է որ կուլ տալու փորձից հետո որոշ քանակի սնունդ կարող է մնալ բերանի խոռոչում[11], կամ սննդի և հեղուկների հետհոսք կարող է լինել դեպի քթի խոռոչ այնուհետև իջեցում դեպի կոկորդ (վելոֆարինգեալ անբավարարություն)[8]։ Ծնոտը շարժող մկանների (ծամիչ մկանների) թուլությունը կարող է հանգեցնել ծամելու հետ կապված խնդիրների։ Միասթենիայով հիվանդները ավելի շուտ հոգնում են կոշտ սնունդ ծամելուց[7]։ Կլման, ծամելու և խոսքի դժվարեցումը հանդիսանում է առաջին նշանը հիվանդների մեկ վեցերորդի մոտ[7]։

Խոսք

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Խոսքին մասնակցող մկանների ներառումը պրոցեսի մեջ հանգեցնում է խոսքի խանգարման (դիզարթրիա) և հիպոֆոնիայի[7] Խոսքը կարող է լինել դանդաղ և անհասկանալի[12],։ կամ կարող է ունենալ ռնգային երանգ[8]։ Որոշ դեպքերում անհրաժեշտ է հրաժարվել երգելուց[11]։

Գլուխ և պարանոց

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Դիմային և ծամիչ մկանների ախտահարման հետևանքով առաջացած դիմային թուլությունը կարող է դրսևորվել բերանը փակ պահելու անկարողությամբ[7] (կախված ծնոտի ախտանիշ)։ Կոպերի իջեցման հետևանքով հիվանդները տխուր կամ քնկոտ տեսք են ունենում[7]։ Կարող է առաջանալ խնդիրներ գլուխը ուղղաձիգ պահելու ժամանակ։

Այլ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կարող է լինել նաև վերջույթների և շնչառական մկանների (հևոց) թուլություն, հազվադեպ սրանց ախտահարումը հանդիսանում է հիվանդության առաջին նշանը[13]։ Միասթենիկ կրիզի ժամանակ շնչառական մկանների պարալիզը առաջ է բերում արհեստական վենտիլյացիա միացնելու կարիք կենսական ցուցումներով[14]։ Կրիզը կարող է հրահրվել տարբեր կենսաբանական սթրեսորներով ինչպիսիքն են ինֆեկցիաները, ջերմությունը, դեղերի կողմնակի էֆեկտները[14]։

Ախտաֆիզիոլոգիա

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Նյարդամկանային սինապս 1. Աքսոն 2. Մկանային բջջի թաղանթ 3. Սինապտիկ բշտիկ 4. Նիկոտինային ացետիլխոլինային ընկալիչ 5. Միտոքոնդրիում
Ուրցագեղձը ենթարկվում է տարիքային ինվոլյուցիայիԹ

Միասթենիան աուտոիմուն սինապտոպաթիա է։ Հիվանդությունը առաջանում է երբ իմուն համակարգի ֆունկցիան խանգարված է և այն արտադրում է հակամարմիններ սեփական հյուսվածքների նկատմամաբ։ Միասթենիայի ժամանակ հակամարմինները գրոհում են նիկոտինային ացետիլխոլինային ընկալիչները կամ համանման սպիտակուցը, այսպես կոչված մկան֊սպեցեֆիկ կինազը[15]։ Այլ առավել հազվադեպ հանդիպող հակամարմինները ուղված են ՑԽԼՊ֊ասոցացված սպիտակուց 4֊ի (ցածր խտության լիպոպրոտեինային ընկալիչ֊ասոցացված սպիտակուց 4) ագրին և տիտին սպիտակուցների նկատմամբ[16][17]։

Նիկոտինային ացետիլխոլինային ընկալիչ

Մարդու լեյկոցիտային անտիգենի հապլոտիպերը ասոցացվում են միասթենիայի և այլ աուտոիմուն հիվանդությունների հանդեպ բարձր ընկալունակության հետ։ Միասթենիայով հիվանդների հարազատները ունեն բարձր ռիսկ այլ իմունային հիվանդությունների զարգացման համար[18][19]։

Ուրցագեղձը մտնում է իմուն համակարգի մեջ։ Միասթենիայով հիվանդների թիմուսը մեծ է և ոչ նորմալ։ Երբեմն այստեղ հանդիպում են իմուն բջիջների կուտակումներ, ինչը վկայում է լիմֆոիդ հիպերպլազիայի մասին[20]։

Հղիության ժամանակ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հայտնի է, որ միասթենիայով կանայք, դեպքերի մեկ երրորդում, հղիության ընթացքում ունենում են սրացումներ և հիմնականում առաջին եռամսյակում[21]։ Ախտանիշները թուլանում են հղիության երկրորդ և երրորդ եռամսյակներում։ Որոշ հղիների մոտ դիտվում է ամբողջական ախտադադար[22]։ Իմունաճնշիչ թերապիան պետք է անցկացվի ամբողջ հղիության ընթացքում, քանի որ դա քչացնում է նեոնատալ մկանային թուլության հավանականությունը և կառավարում է հղիի միասթենիայի ընթացքը[22]։

Միասթենիայով հիվանդ մայրերից ծնված երեխաների մոտ 10-20%֊ի մոտ զարգանում է տրանզիտոր նեոնատալ միասթենիա։ Դա հաճախ դրսևորվում է կերակրման և շնչառական դժվարացումներով, որը զարգանում է ծննդի 12 ժամից մինչև մի քանի օրվա ընթացքում[21][23] Տրանզիտոր նեոնատալ միասթենիայով նորածինները արդյունավետ բուժվում են ացետիլխոլինէսթերազայի ինհիբիտորներով։ Այս վիճակը անցնում է 3 շաբաթվա ընթացքում հակամարմինների նոսրացման հետևանքով և հիմնականում բարդություններ չեն առաջանում[21]։ Շատ հազվադեպ պտուղը ծնվում է բնածին արթրոգրիպոզով (մկանային խանգարում, որը հանգեցնում է ծնվելիս բազմաթիվ հոդային կոնտրակտուրաների առաջացման)։ Սա հետևանք է մայրական հակամարմիններով պտղի ացետիլխոլինային ընկալիչների քայքայման։ Որոշ դեպքերում հղին լինում է ասիմպտոմատիկ[23]։

Ախտորոշում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Միասթենիայի ախտորոշումը կարող է դժվարություն ներկայացնել, ախտանիշների թույլ արտահայտվածության պատճառով։ Վերջիններս դժվար է տարբերակել թե՛ նորմայի տարատեսակներից, թե՛ այլ նյարդաբանական հիվանդությունների ախտանիշներից[11]։

Երեխաների մոտ առանձնացնում են միասթենիայի ախտանիշների երեք տեսակ․[24]

  1. Տրանզիտոր նեոնատալ միասթենիան հանդիպում է միասթենիա ունեցող մայրերից ծնված երեխաների 10-15%֊ի մոտ և անցնում է մի քանի շաբաթից։
  2. Բնածին միասթենիան ամենահազվադեպ հանդիպող ձևն է։ Լինում է երբ գեները առկա են երկու ծնողների մոտ։
  3. Յուվենիլ միասթենիան ամենահաճախը հանդիպում է կանանց մոտ։

Բնածին միասթենիայի դեպքում մկանային թուլությունը և հոգնածությունը համանման են ձեռքբերովի միասթենիային[25]։ Նշանները բնածին միասթենիայի դեպքում սովորաբար առկա են լինում կյանքի առաջին տարիներից, չնայած դրանք կարող են չախտորոշված մնալ մինչև չափահաս դառնալը[26]։

Դասակարգում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Միասթենիան և նրա ծանրության աստիճանը որոշվում են նյարդաբանական ստատուս ստուգելու ճանապարհով։ Դա ստուգվում է հաշվի առնելով միասթենիայի ամերիկյան կազմակերպության կլինիկական դասակարգման սանդղակը, ըստ որի․

Միասթենիայի ամերիկյան կազմակերպության կլինիկական դասակարգում[27]
Դաս Նկարագրությունբ
I Ակնային մկանների ցանկացած աստիճանի թուլություն, պտոզ այլ մկանախմբերում թուլության բացակայության դեպքում
II Ակնային մկանների ցանկացած աստիճանի թուլություն, այլ մկանախմբերում թույլ աստիճանի թուլության առկայություն
IIa Առավելապես վերջույթների և/կամ աքսիալ մկանների ընդգրկում
IIb Առավելապես շնչառական մկանների ընդգրկում
III Ակնային մկանների ցանկացած աստիճանի թուլություն, այլ մկանախմբերում չափավոր աստիճանի թուլության առկայությամբ
IIIa Առավելապես վերջույթների և/կամ աքսիալ մկանների ընդգրկում
IIIb Առավելապես շնչառական մկանների ընդգրկում
IV Ակնային մկանների ցանկացած աստիճանի թուլություն, այլ մկանախմբերում ծանր աստիճանի թուլության առկայությամբ
IVa Առավելապես վերջույթների և/կամ աքսիալ մկանների ընդգրկում
IVb Առավելապես շնչառական մկանների ընդգրկում
V Անհրաժեշտ է ինտուբացիա շնչառության ապահովման համար

Ֆիզիկալ հետազոտություն

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ֆիզիկալ հետազոտության ժամանակ հիվանդին խնդրում են իրականացնել կրկնվող շարժումներ։ Օրինակ բժիշկը կարող է խնդրել նայել ֆիքսված կետի 30 վայրկյանների ընթացքում և փորձել թուլացնել ճակատի մկանները։ Պտոզը կոմպենսացնելու համար հիվանդները լարում են ճակատի մկանները[11]։ Հետազոտողը կարող է ստուգել նաև «վարագույրի ախտանիշը», որի ժամանակ մի աչքը բաց են պահում, և եթե առկա է միասթենիա մյուս աչքը փակվում է[11]։

Արյան անալիզ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ախտորոշման կասկածելի դեպքերում իրականացնում է շճաբանական անալիզ․

  • Ացետիլխոլինային ընկալիչների հանդեպ հակամարմինների հայտնաբերում[11]։ Հետազոտության զգայունությունը 80-96% է, բայց ակնային միասթենիայի դեպքում իջնում է մինչև 50%։
  • Հիվանդների մի մասի մոտ բացակայում է ացետիլխոլինային ընկալիչների հանդեպ հակամարմինները, բայց առկա են հակամարմիններ մկան֊սպեցեֆիկ կինազայի նկատմամբ[28]։
  • Որոշ դեպքերում հետազոտությունը իրականացվում է Լամբերտ֊Իտոնի համախտանիշի հայտնաբերման համար[28]։

Էլեկտրոհետազոտություն

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Կրծքավանդակի համակարգչային շերտագրություն֊ երևում է թիմոման (կարմիր օղակի մեջ)
Ձախ նկարում հիվանդը ունի աջ կոպի մասնակի իջեցում, ձախ կոպի մկանի կոմպենսատոր կրճատում միևնույն իներվացիայի պատճառով (Հերինգի կանոն նույն իներվացիայի մասին)Աջ նկարում ցուցադրված է էդրոֆոնիումի փորձից հետո փոփոխությունը

Միասթենիայով հիվանդների մկանները արագ հոգնում են, ինչը ախտորոշվում է կրկնվող նյարդային խթանման թեստի միջոցով։ Մոնոֆիլամենտ էլեկտրոմիոգրաֆիայի մեջ, որը համարվում է միասթենիայի ամենազգայուն (չնայած ոչ ամենայուրահատուկ) հետազոտությունը[11], բարակ ասեղային էլեկտրոդը տեղադրվում է որոշակի մկանների տարբեր մասերում, որպեսզի գրանցի մկանի մի քանի տարբեր մանրաթելերի գործողության պոտենցիալը։ Նույն մկանի երկու տարբեր մկանաթելեր են ընտրվում եւ չափվում են կրկնակի դրդման ժամանակ պատասխանի արագությունը։ Անոմալ գործողության պոտենցիալների հաճախականության եւ համամասնության չափումը, այսպես կոչված «թրթռում» եւ «արգելափակում», ունեն ախտորոշիչ նշանակություն։ Թրթռումը վերաբերում է նույն մկանի հարակից մկանաթելերի գործողության պոտենցիալների միջեւ ժամանակային միջակայքի անոմալ փոփոխություններին։ Արգելափակումը վերաբերում է նյարդային ազդակների անկարողությանը, միևնույն մկանի հարակից մկանաթելերում առաջացնելու գործողության պոտենցիալ[29]։

Սառույցի փորձ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Սառույցի կիրառումը 2-5 րոպեների ընթացքում օգնում է ախտորոշել միասթենիա 98.3% սպեցեֆիկությամբ և 76.9% զգայունությամբ։ Փորձի հիմքում ընկած է ացետիլխոլինէսթերազայի ավելի ուժեղ ինհիբիցիան ցածր ջերմաստիճանում։ Պտոզի առկայության դեպքում կոպերի վրա դնում են սառույց և փորձը համարվում է դրական երբ սառույցը հեռացնելուց հետո կոպը բարձրանում է մոտ 2մմ֊ով[30]։

Էդրոֆոնիումի փորձ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Այս փորձի ժամանակ իրականացվում է էդրոֆոնիումի քլորիդի կամ նեոստիգմինի ներերակային ներարկում, որոնք արգելակում են ացետիլխոլինի քայքայումը խոլինեստերազով (ացետիլթոլինէսթերազայի ինհիբիտորներ)[31]։ Այս փորձը այլևս չի կատարվում, քանի որ դրա օգտագործումը կարող է հանգեցնել կյանքին սպառնացող բրադիկարդիայի (հազվասրտություն) առաջացմանը, որը պահանջում է անհապաղ բուժօգնության կիրառում[32]։ Էդրոֆոնիումի արտադրությունը դադարեցվել է 2008 թվականին[14]։

Ռադիոլոգիական հետազոտություն

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կրծքավանդակի ռենտգեն նկարում կարող է երևալ միջնորմի լայնացում, ինչը կարող է լինել թիմոմայի ժամանակ։ Համակարգչային շերտագրումն ու մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիան ավելի զգայուն մեթոդներ են թիմոմաների հայտնաբերման համար[33]։ Գլխի և ակնակապճի մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիան իրականացվում է գանգուղեղային նյարդերի և ակնաշարժ մկանների ճնշման և բորբոքային վնասման բացառման համար[34]։

Շնչառական ֆունկցիոնալ փորձ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կենսական տարողությունը հետազոտվում է որոշակի ժամանակային ինտերվալներով մկանային թուլության խորացման մոնիտորինգի համար[35][36]։

Բուժում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բուժումը իրականացվում է թերապևտիկ և/կամ վիրաբուժական եղանակներով։ Թերապևտիկ բուժումը ներառում է հիմնականում ացետիլխոլինէսթերազայի ինհիբիտորներով, որոնք ուղղակիորեն բարելավում են մկանների ֆունկցիան և իմունոսուպրեսանտներով, որոնք ճնշում են աուտոիմուն պրոցեսները[36] Միասթենիայի բուժման վիրաբուժական մոտեցումը ենթադրում է թիմէկտոմիայի իրականացում[37]։

Դեղամիջոցներ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Նեոստիգմին, քիմիական կառուցվածք
Ազաթիոպրինի քիմիական կառուցվածք

Ացետիլխոլինէսթերազայի ինհիբիտորները կարող են ունենալ սիմպտոմատիկ օգուտ բայց չեն կարող լիովին վերացնել միասթենիկ թուլությունը[38]։ Չնայած այս դեղամիջոցները չեն կարող լիովին վերացնել միասթենիայի բոլոր ախտանիշները, բայց կարող են ապահովել հիվանդի առօրյա գործունեությունը[38] Սովորաբար, ացետիլխոլինէսթերազայի ինհիբիտորները սկսում են նշանակել ցածր դոզայով եւ ավելացնում են մինչեւ ցանկալի արդյունքի հասնելը։ Եթե ճաշից 30 րոպե առաջ ընդունել դեղամիջոցը, ախտանիշները կմեղմանան ուտելիս, ինչը անհրաժեշտ է նրանց համար, ովքեր հիվանդության պատճառով ունեն կլման խանգարումներ։ Մեկ այլ դեղամիջոցը, որը կիրառվում է միասթենիայի ժամանակ ատրոպինն է, որը կարող է նվազեցնել ացետիլխոլինէսթերազայի ինհիբիտորների մուսկարինային կողմնակի ազդեցությունները[39]։ Պիրիդոստիգմինը համեմատաբար ավելի երկարատեւ ազդեցության դեղամիջոց է (համեմատած այլ խոլիներգիկ ագոնիստների հետ), մոտ չորս ժամ կիսատրոհման պարբերությամբ և համեմատաբար ավելի քիչ կողմնակի ազդեցություններով[40]։ Ընդհանրապես, պիրիդոստիգմինի ընդունումը դադարեցնում են այն հիվանդների մոտ, ովքեր միացված են արհեստական օդահարման սարքին, քանի որ այն առաջացնում է գերթքարտադրություն[41]։ Պրեդնիզոնը նույնպես կարող է օգտագործվել ավելի լավ արդյունք ստանալու համար, սակայն դա կարող է հանգեցնել ախտանիշների վատթարացման 14 օրվա ւնթացքում եւ պահանջվում է 6-8 շաբաթ առավելագույն արդյունք ունենալու համար[40] Հաշվի առնելով, որ ստրոիդ բուժման ժամանակ առաջանում են բազմաթիվ կողմնակի ախտանիշներ, դա բուժման նախընտրելի մեթոդ չէ[40]։ Այլ իմունային ճնշող դեղեր կարող են օգտագործվել, ներառյալ ռիտուկսիմաբը[42]։ Տարածուն միասթենիայով հիվանդների մոտ 10% -ը կայուն է բուժման նկատմամբ[43]։

Հեմատոպոետիկ ցողունային բջիջների փոխպատվաստումը երբեմն օգտագործվում է ծանր, բուժման հանդեպ կայուն դեպքերում։ Առկա տվյալները ապացուցում են, որ այս մեթոդը կարող է արդյունավետ բուժական տարբերակ լինել ճիշտ ընտրված դեպքերում[44]։

Պլազմոֆերեզ և ներերակային իմունոգլոբուլիններ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Եթե միասթենիան ծանր ընթացքի է (միասթենիկ կրիզ), պլազմաֆերեզը կարող է օգտագործվել հակամարմինները շրջանառությունից հեռացնելու համար։ Բացի այդ, ներերակային իմունոգլոբուլինները (IVIG) կարող են օգտագործվել շրջանառվող հակամարմինները կապելու համար։ Այս երկու եղանակն էլ ունեն համեմատաբար կարճաժամկետ օգուտներ, եւ հաճախ կապված են մեծ ծախսերի հետ։ Այդ պատճառով դրանք հիմնականում կիրառվում են այն ժամանակ, երբ միասթենիան պահանջում է հոսպիտալացում[40][45]։

Վիրահատական բուժում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Քանի որ թիմոմաները հանդիպում են հիվանդների 10%֊ի մոտ, հաճախ կատարվում է կրծքավանդակի ռենտգեն եւ համակարգչային շերտագրում գնահատելու համար ուրցագեղձի վիրաբուժական հեռացման անհրաժեշտությունը[14][32] Նույնիսկ եթե վիրահատությունը կատարվում է թիմոմայի հեռացման համար այն չի բերում միասթենիայի ռեմիսիայի[40]։ Վիրահատությունը ենթադրում է ուրցագեղձի հեռացում, թեև 2013 թ-ի հետազոտություններում հստակ չէր նշվում վիրահատության դրական նշանակության մասին, բացառությամբ թիմոմայի[46]։ Այնուամենայնիվ 2016-ի ռանդոմիզացված հետազոտություններում հաստատվել է ուրցագեղձի հեռացման որոշակի նշանակությունը նույնիսկ երբ այն ախտահարվաշ չէ[47]։

Ֆիզիկական ցուցանիշներ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Միասթենիայով հիվանդները պետք է տեղեկացված լինեն իրենց ախտանիշների տատանվող բնույթի մասին, ներառյալ թուլության և ֆիզիկական վարժություններով հրահրված հոգնածության մասին[48]։ Ֆիզիկական վարժություններ կատարելու ժամանակ հիվանդները պետք է հաճախակի հանգստանան։ Տարածուն միասթենիայով հիվանդների մոտ, ըստ որոշ տվյալների, մասնակի տնային ծրագրային վարժությունները, ներառյալ դիֆրագմային շնչառության ուսուցումը կարող են բարելավել շնչառական մկանների ուժը, կրծքավանդակի շարժունակությունը, շնչառության բնույթը[49]։

Կանխատեսում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Միասթենիայով հիվանդների մոտ կանխատեսումը ընդհանուր առմամբ լավ է, ճիշտ բուժման դեպքում[50]։ 1900-ականների սկզբին հիվանդների մահացությունը 70% էր, այժմ մոտ 3-5% է, ինչը վերագրվում է ինֆորմացվածության աստիճանի բարձրացմանը և բուժման ավելի լավ հասանելիությանը[40]։ Հիվանդների մոնիտորինգը շատ կարեւոր է, քանի որ ախտորոշվածների մոտ 20% -ը ախտորոշման առաջին երկու տարվա ընթացքում ունենում է միսթենիկ կրիզ, որը պահանջում է անհապաղ բժշկական միջամտություն[40]։ Ընդհանուր առմամբ, միասթենիայի առավել անաշխատունակ շրջանը լինում է ախտորոշման հաստատումից տարիներ հետո[38]։

Համաճարակաբանություն

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Միասթենիան հանդիպում է բոլոր էթնիկ խմբերում և երկու սեռերի մոտ էլ։ Այն ամենից հաճախ հանդիպում է 40 տարեկանից ցածր կանանց և 50-ից 70 տարեկան տղամարդկանց մոտ, սակայն կարող է լինել ցանկացած տարիքում։ Երիտասարդ հիվանդները հազվադեպ են ունենում թիմոմա։

Պատմական ակնարկ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Առաջինը միասթենիայի մասին գրել են Թոմաս Ուիլիսը, Սամուել Ուիլքսը, Էրբը և Գոլդֆլամը[10]։ «Myasthenia gravis pseudo-paralytica» տերմինը առաջարկվել է 1895 թ.-ին, գերմանացի բժիշկ Ջոլլիի կողմից[10]։ 1934 թ.-ին Մարի Ուոլքերը բուժել է միասթենիայով հիվանդին ֆիզոոստիգմինով[10]։ Սիմփսոնը և Նասթուքը մանրամասն նկարագրել են հիվանդության աուտոիմուն բնույթը[10]։ 1973 թ.-ին Պատրիկն ու Լինդստրոմը նապաստակների վրա ցույց տվեցին, որ դատարկ ացետիլխոլինային ընկալիչներով իմունիզացումը առաջացնում է միասթենիայի նման ախտանիշների զարգացում[10]։

Հետազոտական աշխատանքներ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ներկայումս իմունոմոդուլյատորները, ինչպիսիք են իմունային համակարգի կողմից ացետիլխոլինային ռեցեպտորների մոդուլյացիան կանխող դեղերը, այժմ ուսումնասիրվում են[51]։ Որոշ հետազոտություններ են կատարվում վերջերս հակա֊c5-ի ինհիբիտորներով բուժման վերաբերյալ, քանի որ դրանք անվտանգ են եւ օգտագործվում են այլ հիվանդությունների բուժման մեջ[52]Էֆեդրինը որոշ հիվանդների մոտ ունի ավելի լավ ազդեցություն, քան մյուս դեղերը, սակայն 2014-ի դրությամբ դրա կիրառումը չի ուսումնասիրվում[3][53]։ Լաբորատորիաներում միասթենիան հիմնականում ուսումնասիրվում է կենդանիների մոդելների վրա, ինչպիսիք են կրծողների։ Բացի այդ, 2015-ին գիտնականները մշակել են in vitro նյարդամկանային սինապսների ֆունկցիոնալ անալիզի եղանակ` մարդու սաղմնային ցողունային բջիջների և սոմատիկ-մկանային ցողունային բջիջների օգտագործմամբ։ Ացետիլխոլինային ռեցեպտորների նկատմամբ պաթոգենային հակամարմինների ավելացումից հետո և կոմպլեմենտի ակտիվացումից հետո նյարդամկանային նմուշում առաջանում է մկանային կծկման թուլացում[54]։

Ծանոթագրություններ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
  1. ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 «Myasthenia Gravis Fact Sheet». NINDS. 2016 թ․ մայիսի 10. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ հուլիսի 27-ին. Վերցված է 2016 թ․ օգոստոսի 8-ին.
  2. ↑ Principles of Neural Science (5 ed.). 2012. էջեր 318–19. {{cite book}}: Cite uses deprecated parameter |authors= (օգնություն)
  3. ↑ 3,0 3,1 Vrinten C, van der Zwaag AM, Weinreich SS, Scholten RJ, Verschuuren JJ (2014 թ․ դեկտեմբեր). «Ephedrine for myasthenia gravis, neonatal myasthenia and the congenital myasthenic syndromes». The Cochrane Database of Systematic Reviews. 12 (12): CD010028. doi:10.1002/14651858.CD010028.pub2. PMID 25515947.
  4. ↑ Kaminski, Henry J. (2009). Myasthenia Gravis and Related Disorders (անգլերեն) (2 ed.). Springer Science & Business Media. էջ 72. ISBN 9781597451567. Արխիվացված օրիգինալից 2017 թ․ սեպտեմբերի 8-ին.
  5. ↑ Adams, James G. (2012). Emergency Medicine: Clinical Essentials (Expert Consult -- Online) (անգլերեն) (2 ed.). Elsevier Health Sciences. էջ 844. ISBN 1455733946. Արխիվացված օրիգինալից 2017 թ․ սեպտեմբերի 8-ին.
  6. ↑ 6,0 6,1 McGrogan A, Sneddon S, de Vries CS (2010). «The incidence of myasthenia gravis: a systematic literature review». Neuroepidemiology. 34 (3): 171–83. doi:10.1159/000279334. PMID 20130418.
  7. ↑ 7,00 7,01 7,02 7,03 7,04 7,05 7,06 7,07 7,08 7,09 Engel AG (2012 թ․ ապրիլի 3). Myasthenia Gravis and Myasthenic Disorders (2nd ed.). Oxford University Press, USA. էջեր 109–110. ISBN 978-0-19-973867-0. Արխիվացված օրիգինալից 2017 թ․ սեպտեմբերի 8-ին.
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 8,3 Scully C (2014 թ․ հուլիսի 21). Scully's Medical Problems in Dentistry. Elsevier Health Sciences UK. ISBN 978-0-7020-5963-6. Արխիվացված օրիգինալից 2017 թ․ սեպտեմբերի 8-ին.
  9. ↑ «Myasthenia Gravis: Practice Essentials, Background, Anatomy». 2015 թ․ հունիսի 6. Արխիվացված օրիգինալից 2015 թ․ հունիսի 23-ին. {{cite journal}}: Cite journal requires |journal= (օգնություն)
  10. ↑ 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 Nair AG, Patil-Chhablani P, Venkatramani DV, Gandhi RA (2014 թ․ հոկտեմբեր). «Ocular myasthenia gravis: a review». Indian Journal of Ophthalmology. 62 (10): 985–91. doi:10.4103/0301-4738.145987. PMC 4278125. PMID 25449931.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  11. ↑ 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 Scherer K, Bedlack RS, Simel DL (2005 թ․ ապրիլ). «Does this patient have myasthenia gravis?». JAMA. 293 (15): 1906–14. doi:10.1001/jama.293.15.1906. PMID 15840866.
  12. ↑ Rajendran A; Sundaram S (2014 թ․ փետրվարի 10). Shafer's Textbook of Oral Pathology (7th ed.). Elsevier Health Sciences APAC. էջ 867. ISBN 978-81-312-3800-4. Արխիվացված օրիգինալից 2017 թ․ ապրիլի 2-ին.
  13. ↑ «Myasthenia gravis: MedlinePlus Medical Encyclopedia». www.nlm.nih.gov. Արխիվացված օրիգինալից 2015 թ․ հուլիսի 10-ին. Վերցված է 2015 թ․ հուլիսի 9-ին.
  14. ↑ 14,0 14,1 14,2 14,3 Marx JA (2014). Rosen's emergency medicine : concepts and clinical practice (8th ed.). Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders. էջեր 1441–1444. ISBN 1455706051.
  15. ↑ «Myasthenia gravis». Genetics Home Reference. Արխիվացված օրիգինալից 2015 թ․ հուլիսի 11-ին. Վերցված է 2015 թ․ հուլիսի 10-ին.
  16. ↑ Phillips WD, Vincent A (2016 թ․ հունվարի 1). «Pathogenesis of myasthenia gravis: update on disease types, models, and mechanisms». F1000Research. 5: 1513. doi:10.12688/f1000research.8206.1. PMC 4926737. PMID 27408701.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  17. ↑ Sinmaz N, Nguyen T, Tea F, Dale RC, Brilot F (2016 թ․ օգոստոս). «Mapping autoantigen epitopes: molecular insights into autoantibody-associated disorders of the nervous system». Journal of Neuroinflammation. 13 (1): 219. doi:10.1186/s12974-016-0678-4. PMC 5006540. PMID 27577085.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  18. ↑ Sathasivam, Sivakumar (2014 թ․ հունվարի 1). «Diagnosis and management of myasthenia gravis». Progress in Neurology and Psychiatry. 18 (1): 6–14. doi:10.1002/pnp.315. ISSN 1931-227X. Արխիվացված օրիգինալից 2015 թ․ նոյեմբերի 12-ին.
  19. ↑ Information, National Center for Biotechnology; Pike, U. S. National Library of Medicine 8600 Rockville; MD, Bethesda; Usa, 20894. «Myasthenia Gravis - National Library of Medicine». PubMed Health. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ հոկտեմբերի 18-ին. Վերցված է 2015 թ․ հուլիսի 9-ին. {{cite web}}: |first4= has numeric name (օգնություն)CS1 սպաս․ թվային անուններ: authors list (link)
  20. ↑ «Myasthenia Gravis Fact Sheet: National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)». www.ninds.nih.gov. Արխիվացված օրիգինալից 2015 թ․ հուլիսի 11-ին. Վերցված է 2015 թ․ հուլիսի 10-ին.
  21. ↑ 21,0 21,1 21,2 Varner M (2013 թ․ հունիս). «Myasthenia gravis and pregnancy». Clinical Obstetrics and Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins. 56 (2): 372–81. doi:10.1097/GRF.0b013e31828e92c0. PMID 23563874.
  22. ↑ 22,0 22,1 Téllez-Zenteno JF, Hernández-Ronquillo L, Salinas V, Estanol B, da Silva O (2004 թ․ նոյեմբեր). «Myasthenia gravis and pregnancy: clinical implications and neonatal outcome». BMC Musculoskeletal Disorders. 5: 42. doi:10.1186/1471-2474-5-42. PMC 534111. PMID 15546494. Արխիվացված օրիգինալից 2008 թ․ փետրվարի 26-ին.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  23. ↑ 23,0 23,1 Warrell DA, Cox TM, և այլք: (2003). Oxford Textbook of Medicine — Fourth Edition — Volume 3. Oxford. էջ 1170. ISBN 0-19-852787-X.
  24. ↑ Rudd K, Kocisko D (2013 թ․ հոկտեմբերի 10). Pediatric Nursing: The Critical Components of Nursing Care. F.A. Davis. ISBN 9780803640535. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ հունիսի 3-ին.
  25. ↑ Engel AG, Shen XM, Selcen D, Sine SM (2015 թ․ ապրիլ). «Congenital myasthenic syndromes: pathogenesis, diagnosis, and treatment». The Lancet. Neurology. 14 (4): 420–34. doi:10.1016/S1474-4422(14)70201-7. PMC 4520251. PMID 25792100.
  26. ↑ «Congenital Myasthenia Information Page: National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)». www.ninds.nih.gov. Արխիվացված է օրիգինալից 2015 թ․ հուլիսի 12-ին. Վերցված է 2015 թ․ հուլիսի 11-ին.
  27. ↑ Wolfe GI, Barohn RJ (2009). «Myasthenia Gravis: Classification and Outcome Measurements». Myasthenia Gravis and Related Disorders. Current Clinical Neurology. Humana Press: 293–302. doi:10.1007/978-1-59745-156-7_18. ISBN 978-1-58829-852-2.
  28. ↑ 28,0 28,1 Leite MI, Jacob S, Viegas S, Cossins J, Clover L, Morgan BP, և այլք: (2008 թ․ հուլիս). «IgG1 antibodies to acetylcholine receptors in 'seronegative' myasthenia gravis». Brain. 131 (Pt 7): 1940–52. doi:10.1093/brain/awn092. PMC 2442426. PMID 18515870.
  29. ↑ Selvan VA (2011 թ․ հունվար). «Single-fiber EMG: A review». Annals of Indian Academy of Neurology. 14 (1): 64–7. doi:10.4103/0972-2327.78058. PMC 3108086. PMID 21654930.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  30. ↑ Kearsey C, Fernando P, D'Costa D, Ferdinand P (2010 թ․ հունիս). «The use of the ice pack test in myasthenia gravis». JRSM Short Reports. 1 (1): 14. doi:10.1258/shorts.2009.090037. PMC 2984327. PMID 21103106.(չաշխատող հղում)
  31. ↑ «Tensilon test: MedlinePlus Medical Encyclopedia». www.nlm.nih.gov. Արխիվացված օրիգինալից 2015 թ․ հուլիսի 13-ին. Վերցված է 2015 թ․ հուլիսի 11-ին.
  32. ↑ 32,0 32,1 Spillane J, Higham E, Kullmann DM (2012 թ․ դեկտեմբեր). «Myasthenia gravis». BMJ. 345: e8497. doi:10.1136/bmj.e8497. PMID 23261848. Արխիվացված օրիգինալից 2015 թ․ սեպտեմբերի 24-ին.
  33. ↑ de Kraker M, Kluin J, Renken N, Maat AP, Bogers AJ (2005 թ․ հունիս). «CT and myasthenia gravis: correlation between mediastinal imaging and histopathological findings». Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 4 (3): 267–71. doi:10.1510/icvts.2004.097246. PMID 17670406.
  34. ↑ Allan H. Ropper, Robert H. Brown Adams and Victor's Principles of Neurology McGraw-Hill Professional; 8 edition (29 March 2005)
  35. ↑ «Pulmonary function tests: MedlinePlus Medical Encyclopedia». www.nlm.nih.gov. Արխիվացված օրիգինալից 2015 թ․ հուլիսի 12-ին. Վերցված է 2015 թ․ հուլիսի 11-ին.
  36. ↑ 36,0 36,1 «Emergent Management of Myasthenia Gravis: Overview, Patient History, Physical Examination». 2015 թ․ հունիսի 6. Արխիվացված օրիգինալից 2015 թ․ հուլիսի 30-ին. {{cite journal}}: Cite journal requires |journal= (օգնություն)
  37. ↑ «National Guideline Clearinghouse | Practice parameter: thymectomy for autoimmune myasthenia gravis (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology». www.guideline.gov. Արխիվացված է օրիգինալից 2015 թ․ հուլիսի 12-ին. Վերցված է 2015 թ․ հուլիսի 11-ին.
  38. ↑ 38,0 38,1 38,2 Mehndiratta MM, Pandey S, Kuntzer T (2014 թ․ հոկտեմբեր). «Acetylcholinesterase inhibitor treatment for myasthenia gravis». The Cochrane Database of Systematic Reviews (10): CD006986. doi:10.1002/14651858.CD006986.pub3. PMID 25310725.
  39. ↑ Choices, N. H. S. (2014). «Atropine - Myasthenia-gravis medicines and drugs - NHS Choices». Արխիվացված է օրիգինալից 2015 թ․ հուլիսի 12-ին. Վերցված է 2015 թ․ հուլիսի 11-ին.
  40. ↑ 40,0 40,1 40,2 40,3 40,4 40,5 40,6 Kumar V, Kaminski HJ (2011 թ․ փետրվար). «Treatment of myasthenia gravis». Current Neurology and Neuroscience Reports. 11 (1): 89–96. doi:10.1007/s11910-010-0151-1. PMID 20927659.
  41. ↑ Mehndiratta MM, Pandey S, Kuntzer T (2014 թ․ հոկտեմբեր). «Acetylcholinesterase inhibitor treatment for myasthenia gravis» (PDF). The Cochrane Database of Systematic Reviews. 10 (10): CD006986. doi:10.1002/14651858.CD006986.pub3. PMID 25310725.
  42. ↑ Tandan R, Hehir MK, Waheed W, Howard DB (2017 թ․ օգոստոս). «Rituximab treatment of myasthenia gravis: A systematic review». Muscle & Nerve. 56 (2): 185–196. doi:10.1002/mus.25597. PMID 28164324.
  43. ↑ Valk J (1987 թ․ սեպտեմբեր). «[Clinical and neuropsychological symptoms of normal pressure hydrocephalus]». Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde. 131 (36): 1584–5. PMC 3670444.
  44. ↑ Burman J, Tolf A, Hägglund H, Askmark H (2018 թ․ փետրվար). «Autologous haematopoietic stem cell transplantation for neurological diseases». Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 89 (2): 147–155. doi:10.1136/jnnp-2017-316271. PMID 28866625.
  45. ↑ Juel VC (2004 թ․ մարտ). «Myasthenia gravis: management of myasthenic crisis and perioperative care». Seminars in Neurology. 24 (1): 75–81. doi:10.1055/s-2004-829595. PMID 15229794.
  46. ↑ Cea G, Benatar M, Verdugo RJ, Salinas RA (2013 թ․ հոկտեմբեր). «Thymectomy for non-thymomatous myasthenia gravis». The Cochrane Database of Systematic Reviews (10): CD008111. doi:10.1002/14651858.CD008111.pub2. PMID 24122674.
  47. ↑ Wolfe GI, Kaminski HJ, Aban IB, Minisman G, Kuo HC, Marx A, և այլք: (2016 թ․ օգոստոս). «Randomized Trial of Thymectomy in Myasthenia Gravis». The New England Journal of Medicine. 375 (6): 511–22. doi:10.1056/NEJMoa1602489. hdl:2318/1601939. PMC 5189669. PMID 27509100.
  48. ↑ Goldenberg, W.D.; Shah, A.K. «Myasthenia Gravis». eMedicine. Արխիվացված օրիգինալից 2008 թ․ նոյեմբերի 23-ին. Վերցված է 2012 թ․ մայիսի 5-ին.
  49. ↑ Cup EH, Pieterse AJ, Ten Broek-Pastoor JM, Munneke M, van Engelen BG, Hendricks HT, van der Wilt GJ, Oostendorp RA (2007 թ․ նոյեմբեր). «Exercise therapy and other types of physical therapy for patients with neuromuscular diseases: a systematic review». Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 88 (11): 1452–64. doi:10.1016/j.apmr.2007.07.024. PMID 17964887.
  50. ↑ Sieb JP (2014 թ․ մարտ). «Myasthenia gravis: an update for the clinician». Clinical and Experimental Immunology. 175 (3): 408–18. doi:10.1111/cei.12217. PMC 3927901. PMID 24117026.
  51. ↑ Losen M, Martínez-Martínez P, Phernambucq M, Schuurman J, Parren PW, De Baets MH (2008). «Treatment of myasthenia gravis by preventing acetylcholine receptor modulation». Annals of the New York Academy of Sciences. 1132: 174–9. Bibcode:2008NYASA1132..174L. doi:10.1196/annals.1405.034. PMID 18567867.
  52. ↑ Conti-Fine BM, Milani M, Kaminski HJ (2006 թ․ նոյեմբեր). «Myasthenia gravis: past, present, and future». The Journal of Clinical Investigation. 116 (11): 2843–54. doi:10.1172/JCI29894. PMC 1626141. PMID 17080188.
  53. ↑ Vrinten C, van der Zwaag AM, Weinreich SS, Scholten RJ, Verschuuren JJ (2014 թ․ դեկտեմբեր). «Ephedrine for myasthenia gravis, neonatal myasthenia and the congenital myasthenic syndromes». The Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley & Sons, Ltd. 12 (12): CD010028. doi:10.1002/14651858.CD010028.pub2. PMID 25515947. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ մարտի 6-ին.
  54. ↑ Steinbeck JA, Jaiswal MK, Calder EL, Kishinevsky S, Weishaupt A, Toyka KV, Goldstein PA, Studer L (2016 թ․ հունվար). «Functional Connectivity under Optogenetic Control Allows Modeling of Human Neuromuscular Disease». Cell Stem Cell. 18 (1): 134–43. doi:10.1016/j.stem.2015.10.002. PMC 4707991. PMID 26549107.

Գրականություն

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Վիքիպահեստն ունի նյութեր, որոնք վերաբերում են «Միասթենիա գրավիս» հոդվածին։
 ⛭ 
  Թեմատիկ կայքեր
Բառարաններ և հանրագիտարաններ
Ստացված է «https://hy.wikipedia.org/w/index.php?title=Միասթենիա_գրավիս&oldid=9550017» էջից