Zapalenie osierdzia

Rozwarstwienie blaszek osierdzia (płyn) w obrazie USG

Zapalenie osierdzia (łac. pericarditis) – stan zapalny blaszek osierdzia, o różnej etiologii, któremu zwykle towarzyszy gromadzenie się płynu pomiędzy blaszkami osierdzia w tak zwanym worku osierdziowym^[1].

Przebieg kliniczny

Zapalenie osierdzia może przebiegać jako:

zapalenie ostre
zapalenie przewlekłe, czyli trwające ponad 3 miesiące
zapalenie nawracające

Etiologia

Zmiany zapalne mogą mieć charakter pierwotny lub wtórny, ogólnie dzieli się je na przyczyny infekcyjne (infekcyjne zapalenie osierdzia), nieinfekcyjne i idiopatyczne (nie można ustalić przyczyny zapalenia).

zakażenia
- wirusowe
  - Coxsackie
  - enterowirusy
  - wirusy ECHO
  - adenowirusy
  - cytomegalowirus
  - wirus grypy i paragrypy
  - HCV
  - HIV
- bakteryjne
w przebiegu kolagenoz
pozawałowe zapalenie osierdzia
- wczesne, pojawiające się w przypadku zawałów pełnościennych
- późne, zespół Dresslera
po operacjach kardiochirurgicznych
mocznicowe zapalenie osierdzia
urazowe zapalenie osierdzia; występuje np. u bydła w przypadku połknięcia ciała obcego, które po przebiciu ściany czepca od strony klatki piersiowej i przepony uszkadza również osierdzie^[2]
popromienne zapalenie osierdzia
polekowe odczyny osierdziowe
endokrynne
- niedoczynność tarczycy
nowotwory osierdzia

Częstość występowania

Najczęstszą przyczyna zapalenia osierdzia, często przebiegająca z jednoczesnym zapaleniem mięśnia sercowego, jest zapalenie o etiologii wirusowej. Zakażenie bakteryjne w dobie antybiotykoterapii występuje bardzo rzadko, z wyjątkiem przypadków gruźliczego zapalenia osierdzia, który jest poważnym problemem u chorych na AIDS, które nieleczone kończą się śmiercią w 85% przypadków. W przebiegu pełnościennego zawału mięśnia sercowego u 5–20% osób dochodzi do zapalenia osierdzia, cechuje się ono jednak skąpoobjawowym przebiegiem i często jest nierozpoznawane. Postać późna pozawałowego zapalenia osierdzia, zwana zespołem Dresslera, pojawia się u poniżej 5% chorych, leczenie trombolityczne zmniejsza tę liczbę poniżej 0,5%. Operacja CABG wiąże się z 20% ryzykiem rozwoju choroby. Zapalenia osierdzia w przebiegu kolagenoz jest częstym objawem współistniejącym – pojawia się u 50% chorych na twardzinę układową i u 30% chorych na reumatoidalne zapalenie stawów i toczeń rumieniowaty układowy. Wysięk w obrębie worka osierdziowego stwierdzany jest także w 5-30% chorych z niedoczynnością tarczycy i 10% z mocznicą. Pourazowe zapalenia osierdzia mogą wystąpić jako powikłania urazów zewnętrznych, od strony przełyku lub w przebiegu przezskórnych zabiegów angioplastycznych. W przypadkach, jeśli objawy zapalenia osierdzia powracają po kilku miesiącach poprawy, mówi się o nawracającym zapaleniu osierdzia.

Objawy kliniczne

Najczęściej występujące objawy to^[1]:

gorączka
ból w klatce piersiowej:
- zlokalizowany w okolicy przedsercowej lub zamostkowej, promieniujący do pleców, do okolicy łopatki
- nasila się w pozycji leżącej, zmniejsza się na siedząco i w pochyleniu do przodu
- często z towarzyszącym mu kaszlem i dusznością
tarcie osierdziowe, słyszalne w trakcie osłuchiwania serca, najlepiej słyszalne w trakcie zatrzymanego wydechu u chorego w pozycji siedzącej w przodopochyleniu lub w pozycji kolankowo-łokciowej. Tarcie osierdziowe składa się z trzech faz: jednego dźwięku słyszalnego w skurczu i dwóch w rozkurczu. Zazwyczaj słyszalne jest na nad niewielkim obszarem klatki piersiowej, najczęściej przy lewym brzegu mostka w II-III międzyżebrzu. Przyciśniecie głowicy stetoskopu do skóry może wzmocnić słyszalny dźwięk tarcia osierdziowego. Nie jest objawem stałym, pojawia się i zanika.
w przypadku szybkiego narastania objętości płynu w osierdziu – objawy zagrażającej tamponady serca
w przypadku etiologii infekcyjnej często współistnieją objawy zapalenia mięśnia sercowego, które wysuwają się na pierwszy plan
podwyższenie wskaźników stanu zapalnego, takich jak OB, CRP, podwyższona leukocytoza, może dojść do podwyższenia poziomu troponin, co świadczy o jednoczesnym zajęciu mięśnia serca
EKG – charakterystycznym objawem elektrokardiograficznym jest rozlane^[3] poziome uniesienie odcinka ST i równoczesne obniżenie odcinka PQ
RTG klatki piersiowej – w przypadku nagromadzenia dużej ilości płynu (ponad 250 ml) obserwuje się butelkowatą sylwetkę serca
echokardiografia – metoda z wyboru do rozpoznania (wykrywa nawet niewielką ilość płynu, u osób z tak zwanym suchym zapaleniem osierdzia jest nieskuteczna) i monitorowania leczenia
Tomografia komputerowa jest konieczna do oceny gęstości płynu w osierdziu, celem wykluczenia ropniaka osierdzia
niekiedy konieczne jest wykonanie biopsji osierdzia i badanie płynu osierdziowego celem ustalenia rozpoznania (np. nowotwory)
w przypadkach przewlekłego zapalenia osierdzia występuje ból w klatce piersiowej, uczucie niemiarowego bicia serca, utrata apetytu i masy ciała

Leczenie

Leczenie zapalenia osierdziowego jest uzależnione przede wszystkim od ilości nagromadzonego płynu i szybkości jego narastania^[1].

w przypadku niewielkiej ilości płynów wprowadza się leczenie przyczynowe, w zależności od etiologii, oraz leczenie objawowe oparte na niesterydowych lekach przeciwzapalnych; w przypadku nieskuteczności takiego postępowania do leczenia włącza się inne leki nieswoiste (patrz niżej); dopiero brak skuteczności powoduje konieczność rozważenia nakłucia osierdzia, czyli perikardiocentezę
w przypadku dużej ilości płynu, jednak bez objawów tamponady serca, po wdrożeniu leczenia, konieczne jest stałe monitorowanie echokardiograficzne i w przypadku braku regresji ilości płynów obowiązuje wykonanie perikardiocentezy
w przypadkach tamponady serca – perikardiocenteza

Leki nieswoiste

Perikardiocenteza

tamponada serca
znaczne nagromadzenie płynu w osierdziu, utrzymujące się ponad tydzień i niereagujące na stosowane leczenie
podejrzenie ropnego zapalenia osierdzia
podejrzenie nowotworowego zapalenia osierdzia

Leczenie swoiste

ropne zapalenie osierdzia – konieczna antybiotykoterapia oraz otwarty drenaż worka osierdziowego z płukaniem worka osierdziowego; jako postępowanie wspomagające może być stosowane doosierdziowe podawanie antybiotyków
leki przeciwprątkowe w przypadku tła gruźliczego
mocznicowe zapalenie osierdzia wymaga zwykle zwiększenie częstości dializ, co zwykle prowadzi do ustąpienia dolegliwości
zespół Dresslera – wystarczającym leczeniem jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego lub ibuprofenu

Leczenie postaci przewlekłych

Przewlekłe zapalenie osierdzia wymaga perikardiocentezy, a w przypadku jej nieskuteczności koniecznym może się okazać stały drenaż osierdzia w oparciu o wytworzenie okna osierdziowo-opłucnego.

Nawracające zapalenie osierdzia

Nawroty ostrego zapalenia osierdzia leczy się jak zapalenie ostre. Nawrotom zapobiega się przewlekle stosując niesterydowe leki przeciwzapalne, kolchicynę lub, w przypadkach opornych, glikosteroidy. Dawki leków stopniowo się zmniejsza i następnie odstawia. W przypadku nawrotu objawów do leczenia może być dodana azatiopryna lub cyklofosfamid.

Klasyfikacja ICD10

kod ICD10	nazwa choroby
ICD-10: I30	Ostre zapalenie osierdzia
ICD-10: I30.0	Ostre nieokreślone samoistne zapalenie osierdzia
ICD-10: I30.1	Zapalenie osierdzia zakaźne
ICD-10: I30.8	Inne postacie ostrego zapalenia osierdzia
ICD-10: I30.9	Ostre zapalenie osierdzia, nieokreślone
ICD-10: I31	Inne choroby osierdzia
ICD-10: I31.0	Przewlekłe zarostowe zapalenie osierdzia
ICD-10: I31.1	Przewlekłe zaciskające zapalenie osierdzia
ICD-10: I32	Zapalenie osierdzia w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej
ICD-10: I32.0	Zapalenie osierdzia w chorobach bakteryjnych sklasyfikowanych gdzie indziej
ICD-10: I32.1	Przewlekłe zaciskające zapalenie osierdzia
ICD-10: I32.8	Zapalenie osierdzia w innych chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej

Przypisy

↑ ^a ^b ^c Mark H. Beers, Robert S. Porter, Thomas V. Jones, Justin L. Kaplan, Michael Berkwits(Redaktorzy): The Merck Manual-Podręcznik diagnostyki i terapii. Elsevier Urban&Partner, 2006, s. 943-951, język polski, ISBN 978-83-60290-99-6
↑ praca zbiorowa: Zootechniczny słownik encyklopedyczny. Warszawa: Państwowe Wydawnictwo Rolnicze i Leśne, 1965, s. 399.
↑ Julita Dębska, Tomasz Pasierski. Ostre zapalenie osierdzia — rozpoznanie i leczenie w świetle nowych wytycznych ESC. „Choroby Serca i Naczyń”. 13 (2), s. 113–119, 2016.

Bibliografia

Choroby wewnętrzne pod red. A. Szczeklika, s. 297-302, ISBN 83-7430-069-8.

Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.

[Beers-1] Mark H. Beers, Robert S. Porter, Thomas V. Jones, Justin L. Kaplan, Michael Berkwits(Redaktorzy): The Merck Manual-Podręcznik diagnostyki i terapii. Elsevier Urban&Partner, 2006, s. 943-951, język polski, ISBN 978-83-60290-99-6

[zoot-2] raca zbiorowa: Zootechniczny słownik encyklopedyczny. Warszawa: Państwowe Wydawnictwo Rolnicze i Leśne, 1965, s. 399.

[3] Julita Dębska, Tomasz Pasierski. Ostre zapalenie osierdzia — rozpoznanie i leczenie w świetle nowych wytycznych ESC. „Choroby Serca i Naczyń”. 13 (2), s. 113–119, 2016.

[1]

[2]

[3]