Լյարդի ցիռոզ

Լյարդի ցիռոզ
Տեսակ	հիվանդության կարգ
Պատճառ	հարբեցողություն, հեպատիտ, Indian childhood cirrhosis?, autoimmune hepatitis?, Առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտ, HFE hereditary haemochromatosis? և Վիլսոնի հիվանդություն
Հետևանք	Լյարդի քաղցկեղ և liver failure?
Վնասում է	մարդ
Բուժաքննություն	բիոպսիա, արյան բիոքիմիական հետազոտություն, ուլտրաձայնային հետազոտություն և CT
Բժշկական մասնագիտություն	աղեստամոքսաբանություն և հեպատոլոգիա
ՀՄԴ-9	571
Բուժում	liver transplantation?
	Cirrhosis Վիքիպահեստում

Լյարդի ցիռոզ, լյարդի քրոնիկական հիվանդություն,ուղեկցվում է լյարդի պարենխիմայի անվերադարձ դեստրուկցիայով, ֆիբրոզով, ստեատոզով, ռեգեներացիոն խանգարումներով: Ցիրոտիկ լյարդը չափերով մեծանում կամ փոքրանում է, պնդացած, կոպիտ, արտափքված: Մահը վրա է հասնում տերմինալ փուլում, եկուսից-չորս տարիների ընթացքում, սուր, տանջող ցավերով:

Էպիդեմիալոգիա

Տնտեսապես զարգացած երկրներում ցիռոզը որպես մահվան պատճառ վեցերրորդ տեղն է զբաղեցնում 35-60 տարեկան պացիենտների մոտ, 100.000 բնակչության 14-30 դեպքն է կազմում: Ամեն տարի աշխարհում մահանում է 40 մլն մարդ լյարդի վիրուսային ցիռոզից և հեպատոցելյուլյար կարցինոմայից ^[1], որը զարգացել է հեպատիտ Բ-ի ֆոնի վրա:ԱՊՀ երկրներում ցիռոզը հանդիպում է 1% սահմաններում: Հաճախ դիտվում է տղմարդկանց մոտ՝ տղամարդ կին փոխհարաբաերությունը կազմում է միջինում՝ 3:1: Հիվանդությունը կարող է տատանվել տարբեր տարիքային խմբերում, սակայն ավելի հաճախ 40 տ.-ից բարձր ^[2]:

Էթիոլոգիա

Հաճախ ցիռոզը զարգանում է երկարատև ալկոհոլային թունավորումից, վիրուսային հեպատիտներից՝ Բ, Ց, Դ և պարազիտար ինֆեկցիաներից: Ավելի հազվադեպ ցիռոզի պատճառներից է հանդիսանում է լեղատար ուղիների (ներ- և արտալյարդային), սրտային անբավարարություն, քիմիական (հեպատոտոքսիկ), դեղորայքային թունավորում: Ցիռոզը կարող է առաջանալ ժառանգական մետաբոլիկ խանգարումների արդյունքում (հեմոխռոմոցիտոմա, հեպատոլոգիական դեգեներացիա,α1- անտիտրիպսինի) և դռներակային համակարգի օկլյուզիա (ֆլեբոպորտալ ցիռոզ): Ինֆեկցիոն գործոններից՝ քրոնիկ վիրուսային հեպատիտ,հատկապես Բ և Ց, մակաբույծային ինֆեկցիաներ: Առաջնային բիլիար ցիռոզը առաջանում է առանց նկատելի պատճառների:Մոտավորապես 10-35% հիվանդների էթիոլոգիան մնում է անհայտ ^[3]:

Պաթոգենեզ

Երկար ամիսների և տարիների ընթցքում փոփոխվում է հեպատոցիտների գենոմը և առաջացնում են պաթոլոգիկ փոփոխվքծ բջիջների կլոն, ինչի արդյունքում զարգանում է բորբոքային գործընթաց: Ցիռոզի պաթոգենեզում առանձնացնում են հետևյալ տեսակները ^[4]՝

Էթոլոգիական գործոնների ազդեցությունը- վիրուսների ցիտոպատոգենեծիկ ազդեցությունը,իմուն համակարգը,հեպատոտոքսիկ ցիտոկինների ազդեցությունը, քիմիկատներ,պրոօքսիդանտներ,ացետալդեհիդ,երկաթ, լիպիդ պերօքսիդանրներ պարունակող մթերք:
Իտո բջիջների ֆունկցիայի ակտիվացում- այն, ինչն հանգեցնում է Դիսսեի տարածությունում շարակցական հյուսվածքի տարածման և լյարդի պերիցելյեուլյար ֆիբրոզի առաջացման:
Լյարդի պարենխիմայի արյունամատակարարման խանգարում- ի շնորհիվ սինուսոիդների կապիլյարիզացիայի և անոթային հունի փոքրացման, հեպատոցիտների իշեմիկ նեկրոզի զարգացման:
Հեպատոցիտի ցիտոլիզի իմունային մեխանիզմների ակտիվացում

Հեպատոցիտների կամրջաձև նեկրոզի դեպքում ախտահարված հատվածում ծգվում են Т-լիմֆոցիտները, որոնք ակտիվացնում են Իտո բջիջները, ձեռք բերելով ֆիբրոբլաստի նման հատկություններ. սինթեզում են կոլագեն I-տիպի, ինչը և հանգեցնում է ֆիբոզի: Բացի դրանից լյարդի պարենխիմայի միկրոսկոմիկ պատկերը նկարագրվում է կեղծ բլթակնեով, որոնխ չունեն կենտրոնական երակներ:

Լյարդի ալկոհոլային ցիռոց, Փուլերը՝ սուր ալկոհոլային հեպատիտ և ճարպային դիստրոֆիա՝ ֆիբրոզով: Կարևոր գործոնը - հեպատոցիտների նեկրոզն է, ալկոհոլի ուղղակի թունավորման պատճառով, ինչպես նաև աուտոիմուն պրոցեսներով:

Լյարդի վիրուսային ցիռոզ, Կարևր գործոն է հանդիսանում իմունոցիտների սենսիբիլիզացիան սեփական հյուսվածքի նկատմամբ: Հիմնական թիրախը աուտոիմուն ռեակցիայի հանդիսանում է լյարդային լիպոպրոտեիդը:

Լյարդի խցանված ցրռոզ, հեպատոցիտների նեկրոզը կապված է հիմօքսիկ և անոթային խցանման հետևանքով: Զարգանում է պորտալ հիպերտենզիա - պորտալ երակների ճնշման բարձրացում, ներ- կամ արտալյարդային պորտալ անոթների խանգարման պատճառով: Սա հանգեցնում է պորտոկավալլ շունտավորման առաջացման, սպլենոմեգալիա(փյծաղի մեծացում), ասցիտ: Սպլենոմեգալիայի հետ կապված են թրոմբոցիտոպենիան (փայծաղում թրոմբոցիտների դեպոյացման ուժեղացման հետևանք),լեյկոպենիա, ինչպես նաև էրիտոցիտների հեմոլիզի ուշեղացման: Ասցիտը հանգեցնում է դիաֆրագմայի շարժունակության սահմանափակման, գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս պեպտիկ էռոզիանեով, խոց և արյունահոսությամբ կերակրափողի վարիկոզ լայնացած երակներից, որովայնային ճոզվածքի, բակտերիալ պերիտոնիտ,հեպատոռենալ սինդրոմ:Լյարդի ցիռոզով հիվանդների մոտ հաճախ նկարագրվում է հեպատոգեն էնցեֆալոպաթիա:

Առաջնային բիլիար ցիռոզ, Հիմնական տեզը զբաղեցնում է գենետիկ իմունոռեգուլյացիայի խանգարումը:Սկզբում առաջանում է բիլիար էպիթելի խանգարումսեգմենտների նեկրոզի զարգացմամբ, ավելի ուշ նրանց պրոլիֆերացիայով, ինչը ընթանում է լեղու էքսկրեցիայի խանգարումով: Ընթանում է հետևյալ փուլերով՝

քրոնիկ դեստրուկտիվ խոլանգիտ
ծորանային պրոլիֆերացիա լեղածորանների դեստրուկցիայով
լեղածորանների պօքրացում
հանգուցավոր ցիռոզ խոլեստազի հետ

Ախտաբանական պատկերը առաջնային բիլար ցիռոզի ներառում է էպիթելի ինֆիլտրացիա լիմֆոցիտներով,պլազմային բջիջներ, մակրոֆագեր: Լաբորատոր ախտորոշմամբ հայտնաբերվում է հակամիտոխոնդրիալ հալամարմիններ (ՀՄՀ), ավելի սպեցիֆիկ են - М2-ՀՄՀ, հակառակ ուղղությամբ Е2-պիրուվատդեհիդրոգենազի ենթաբաժիններ, IgM-ի բարձրացում շիրուկում: Բացի այդ հայտնաբերվել է արտալյարդային իմունոլոգիական փոփոխություններ՝ թիրեոդիտ Հաշիմոտոյի, Շեգենի սինդրոմ, ֆիբրոզացնող ալվեոլիտ,տուբոլոինտերստիցիալ նեֆրիտ,ցելիակիա, ինչպես նաև համակարգային ռեմատիկ հիվանդություններ- համակարգային, կարծրամաշկություն, սկլերոդերմա, Ռևմատոիդ արթրիտ, համակարգային կարմիր գայլախտ ^[5]:

Ախտանիշները

Արտալյարդային սիմխտոմներից նկարագրվում է սինուսոիդների ճնշման բարձրացում, ինչը հանգեցնում է դռներակի ճնշման բարձրացման, պորտալ հիպերտենզիա: Ինչպես նաև բնորոշ սիմպտոմ է հանդիսանում «մեդուզայի գլուխը»-«caput medusae»՝ որովայնի առաջային պատի անոթմերի արտահայտվածություն: Ցիռոզին բնորոշ ընդհանուր նշաններն են՝ թուլություն, աշխատունակության իջեցում, անհանգստացնող զգացողություն որովայնում,դիսպեպտիկ երևույթներ, մարմնի ջերմության բարձրացում, ցավ հոդերում, մեթեորիզմ,ծանրության զգացողություն որովայնի վերի մասում,նիհարում,ասթնիա:Զննման ժամանակ նկարագրվում է լյարդի մեծացում՝ ձախ բլթի: Պորտալ հիպերտենզիա, որը ուղեկցվում է թույլ արտահայտված փայծաղի մեծացումով: Ընդլայնված կլինիկական պատկերը արտահայտվում է լյարդա-բջջային անբավարարույան սիմպտոմով և պորտալ հիպերտենզիայով: Ունեն որովայնի արտափքում, ճարպոտ սննդի և ալկոհոլի վատ տանելիություն, սրտխառնոց, փսխում, դիարեա, ցավ և ծանրության զգացողություն որովայնում: 70 % դեպքերում հայտնաբերվում է հեպատոմեգալիա,լյարդը պնդացած է, եզրերը սրված: 30 % հիվանդների մոտ պալպացիայի արդյունքում հայտնաբերվում է լյարդի հանգուցավոր մակերես: 50 %-ի մոտ սպլենոմեգալիա: Սուբֆեբրիլ ջերմություն, հնարավոր է կապված լինի բակտերիաների ներթափանցումով աղիների միջոցով, որը նա ի վիծակի չէ վնասազերծել: Տենդը դիմացկուն է անտիբիոտիկների հանդեպ և անցնում է միայն լյարդի ֆունկցիայի լավացման դեպքում: Կարող են լինել նշաններ՝ պալմար էրիթեմա, անոթային աստղիկներ,մեղմ մազակալում,սպիտակավուն եղունգներ,տղամարդկանց մոտ գինեկոմաստիա:Պատերը ձեռք են բերում թմբկափայտի տեսք: Տերմինալ փուլումհիվանդների հիվանդների 25% դեպքերում նկատվում է լյարդի չափերի փոքրացում: Առաջանում է դեղնություն, ասցիտ, ծայրամասային այտուց հիպերհիդրատացիայի հետևանքով(ավելի հաճախ ոտքերի այտուց), ներանոթային կոլլատերալներ (կերակրափողի, ստամոքսի, աղիների երակների վարիկոզ-լայնացում): Արյունահոսություն երակներից ավելի հաճախ վերջանում է լետալ վերջաբանով: Էնցեֆալոպաթիա կարթղ է լինել ինչպես լյարդա-բջջային, այնպես էլ պորտալ անբավարարությունից^[6]:

Բարդությունը

լյարդային կոմա
կերակրափողի վարիկոզ լայնացած երակների արյունահոսություն
դռներակի համակարգի թրոմբոզ
հեպատոռենալ սինդրոմ
հեպատոցելյլուլյար կարցենոմա-լյարդի ձևավորված քաղցկեղ
ինֆեկցիոն բարդություններ- պնևմոնիա,սպոնտար պերիտոնիտ, պերտոնիտ ասցիտի դեպքում, սեպսիս:

Ախտորոշում

Բնորոծ է ԱԼԱՏ ԱՍԱՏ-ի, ալկալիական ֆոսֆատազի,լեյկոցիտոզի բարձրացում: Հեպատոլիենալ սինդրոմի դեպքում կարող է առաջանալ հիպերսպլենիզմ, դրսևվորվում է լեյկոպենիայով, թրոմբոցիտոպենիայով, անեմիայով և ոսկրածուծի մեջ բջջային տարրերի ավելացում: Լայնացած երակային կոլլատերալները արտահայտվում են անգիոգրաֆիայի, կոմպյուտերային տոմոգրաֆիայի, ուլտրաձայնային հետազոտության կամ վիրահատական միջամտության դեպքում:

Դասակարգում

Մորֆոլոգիական դասակարգում

Ըստ համաշխարհային հեպատոլոգիայի ասոցացիայի (Ակապուլկո,1974) և ԱՀԿ-ի (1978)^[7].

մանրգանգուցավոր կամ միկրոնոդուլյար ցիրոզ (հանգույցի չափերը 1-3մմ)
խոշորհանգուցավոր կամ մակրոնոդուլյար ցիրոզ (հանգույցի չափերը 3մմ –ից ավելին)
ոչ լրիվ սեպտալ ձև
խառը ձև (որի դեպքում նկարագրվում է տարբեր չափերի հանգույցներ )

Էթիոլոգիական դասակարգում

Տարբերում են ցիռոզի հետևյալ ձևերը

վիրուսային
ալկոհոլային
դեղորայքային
երկրորդային բիլիար

բնածին հետևյալ հիվանդությունների դեպքում՝
հեպատոլենտիկուլյար ախտահարում
հեմոխրոմատոզ
α1-հակատրիպսինի դեֆիցիտ
թիրոզինոզ
գալակտոզեմիա
գլիկոգենոզ
Խցանում (արյան շրջանառության անբավարարություն)
Բադդա-Կիարի սինդրոմ և հիվանդություն

Ալիմենտար փոխանակման դեպքորում՝
ճարպակալում
շաքարային դիաբետի ծանր ձևեր

Լյարդի ցիռոզ անհայտ էթոլոգիայի՝
կրիպտոգեն
առաջնային բիլիար
մանկական

Լյարդային անբավարարություան ծանրության աստիճանի աղյուսակը ըստ Չայլդ- Պյուի

Դասակարգում ըստ Չայլդ- Պյուի

Լյարդի բջջիջբերի ֆունկցիան ցիրոզի ժամանակ գնահատվում է ըստ Չայլդ- Պյուի ^[8]^[9]:

Պաարամետրեր	Միավորներ
Պաարամետրեր	1	2	3
Ասցիտ	Բացակայում է	Թույլ, հեշտ ենթարկվում է բուժման	Արտահայտված, վատ է ենթարկվում բուժման
Էնցեֆալոպաթիա	Բացակայում է	Թույլ (I—II)	Արտահայտված (III—IV)
Բիլիռուբին, մկմ/լ(մգ%)	Պակաս 34 (2,0)	34—51 (2,0—3,0)	Ավելին 51 (3,0)
Ալբումին, գ	Ավելին 3,5	2,8—3,5	Պակաս 2,8
Պրոթրոմբինային ժամանակ (PT), պրոթրոմբինային գործակից(PI)	1—4 (Ավելին 60)	4—6 (40—60)	Ավելին 6 (պակաս 40)

Դասակարգումը արտահայտվում է կախված միավորներից ամողջ պարամետրերից ելնելով: 5-6 միավորը համապատասխանում է Ա դասին, 7-9՝ Բ, իսկ 10-15- Գ դասին^[10]: Կյանքի տևոզությունը հիվանդների մոտ Ա դի դեպքում կազմում է 15-20 տարի, հետվիրահատական լետալ ելքի դեպքում՝ 10%: Բ- դասը հանդիսանում է ցուցում լյարդի փոխպատվաստման, բայց և այդ դեպքում էլ ելքը կազմում է ՝30%: Ց-դսի հիվանդների կյանքի տևողությունը հասնում է 1-3 տարի, իսկ հետվիրահատական ելքը ՝ 82%: Սակայն հիմնական չափորոշիչները Չայլդ- Պյուի ուղղված է գնահատել անհրաժեշտությունը լյարդի փոխպատվաստման՝ բարձ է անհրաժեշտությունը Գ-դասի դեմքում,մահացությունը Բ-դասի միջին է, Ա-դասինը ՝ ցածր^[11]:

Համակարգային չափորոշիչները SAPS

Վերջին տարիներին հիվանդների հսատկ ախտորոշման համար ստամոքս-ազիքային արյունահոսության առաջացման դեմքում, կոմայի, սեպսիսի և այլ բարդությունների օգտագործվում է SAPS (Simplified Acute Physiology Score) չափորոշիչը, ներառելով հիմնական ֆիզիոլոգիական պարամետրերը: Դասակարգման մեջ նշանակություն ունի ՝տարիքը, ՍԿՀ -սրտի կծկուների հաճախականությունը, շնչառական ծավալը, սիստոլիկ զարկերակային ճնշումը, մարմնի ջերմությունը, դիուրեզ, հեմատոկրիտը, անրյան լեյկոցիտները, սպիտակուցների բիկարբոնատը, ինչպես նաև լյարդային կոմայի աստիճանը^[12]:

Չափանիշներ	Միավորներ
	4	3	2	1	0	1	2	3	4
Տարիք, տարեթիվ					≤45	46-55	56-65	66-75	>75
ՍԿՀ,րոպեում	≥180	140—179	110—139		70-109		55-69	40-54	<40
Սիստոլիկ զարկերակային ճնշում, մմ рт. ст.	≥190		150—189		80-149		55-79		<55
Մարմնի ջերմաստիճան, ºС	≥41	39,0-40,9		38,5-38,9	36,0-38,4	34,0-35,9	32,0-33,9	30,0-31,9	<30
Շնչաձական շարժումների հաճախականությունը, րոպեում	≥50	35-49		25-34	12-24	10-11	6-9	ԹԱՇ	<6
Մեզի քանակը, լ/օրը			≥5,00	3,50-4,99	0,70-3,49		0,50-0,69	0,20-0,49	<0,2
Արյան միզանյութ, մմ/լ	≥55	36 −54,9	29 −35,9	7,5 −28,9	3,5 −7,4	<3,5
Հեմատոկրիտ, %	≥60,0		50,0-59,9	46,0-49,9	30,0-45,9		20,0-29,9		<20,0
Լեյկոցիտների քանակ, ×10⁹/լ	≥40		20,0-39,9	15,0-19,9	3,0-14,9		1,0-2,9		<1
Արյան գլյուկոզան, ммоль/л	≥44,4	27,8-44,3		13,9-27,7	3,9-13,8		2,8-3,8	1,6-2,7	<1,6
Արյան կալիում, мэкв/л	≥7,0	6,0-6,9		5,5-5,9	3,5-5,4	3,0-3,4	2,5-2,9		<2,5
Արյան Նատրիում, մգ/լ	≥180	161—179	156—160	151—155	130—150		120—129	110—119	<110
НСО₃, մգ/լ		≥40		30,0-39,9	20,0-29,9	10,0-19,9		5,0-9,9	<5,0
Գլազգոյի սանդղակ, միավորներ					13-15	10-12	7-9	4-6	3

Ախտորոշման ձևավոևումը

Ախտորոշումը դրովում է հետևյալ սանդղակով

•Հիմնական՝

•լյարդի ցիռոզ
•մորֆոլոգիա, էթոլոգիա
•ակտիվությունը, դասը ըստ Չայլդ- Պյուիի,

•Բարդությունը՝

•պորտալ հիպերտենզիա (ասցիտ, կերակրափողի երակների վարիկոզ լայնացում (լայնացման աստիճանը))
•հիպերսպլենիզմ (աստիճանը) 
•էնցեֆալոպաթիա (էթոլոգիա,աստիճան...)

Բուժում

Բուժման հիմքում ընկած է դեղորայքի օգտագործումը և խիստ դիետա, միայն թե ձևավոևված ցիռոզը չվերականգնվող է, լյարդը այս դեպքում բուժման ենթակա չէ, միակ ուղղին լյարդի փոխպատվաստումն է:

Կանխարգելիչ միջոցառումներ

•զգուշություն սուր վիրուսային հեպաատիտով վարաքվելուց

•ալկոհոլից հրաժարում

•հեպատոտոքսիկ դեղորայքներից պաշտպանություն

Դիետա

Դիետան լյարդի ցիռոզի ժամանակ պետք է լինի լիարժեք,սպիտակուց ՝ 70-100գ.(1-1.5գ- 1կգ քաշին), 80-90գ ճարպ, 400-500գ. ածխաջուր: Անհրաժեշտ է հաշվի առնել հիվանդի վնասակար սովորույթները:Բացառել քիմիական հավելումները, կոնսերվանտներ և քիմիական բաղադրիչներ^[13]:

Ուրոդեզոքսիխոլեստազային թթու

Աղիներում լեղաթթուների դեֆիցիտի վերականգնամ համար, արտահայտված բիլիար անբավարարության դեպքում: Չափաբաժինը 10-15մգ՝ 1կգ քաշին, օրը 1 անգամ: Ազդեցությունը՝^[14].

1.լեղու և պանկրեատիկ հյութի բարձրացում աղում

2.ներլյարդային խոլեստազի վրա

3.լեղապարկի արտահակըտված կրճատում

4.լիպազայի ակտիվության բարձրացում

5. աղիների մոտորիկայի բարձրացումշ

6.իմուն պատասղանի նորմալացում

Հեպատոպրոտեկտորներ

•Ցիռոզի ժամանակ արգելվում է տատասկափուշի սերմեր^[15]:

Բջջային թերապիա

Ավանդական բուժումը հիմնականում բաղկացած է դեղամիջոցների օգտագործմամբ, որոնց հիմքում ընկած է լյարդի բջջիջների պաշտպանությունը, աղիների սեկրեցիայի խթանումը և մետաբոլիկ խանգարումները:Ամկասկած սա բարելավում է հիվանդի վիճակը, սակայն չի կարող դադարեցնել հիվանդույան զարգացումը: Եթե վերը նշմավ բուժման մեթոդը չի օգնում, անցկացնում են լյարդի փոխպատվաստում:

Գրականություն

Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., Бессонова Е.Н., Пирогова И.Ю., Гарбузенко Д.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2016. - Т. 26, № 4. - С. 71-102.
Гарбузенко Д. В. Мультиорганные гемодинамические нарушения при циррозе печени // Терапевтический архив — 2007. — Т.79, № 2. — С.73-77
Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей. — М. : ГЭОТАР Медицина, 1999. — 864 с.
Е. М. Климова, И. А. Вотякова, Г. С. Лобынцева, Н. Ф. Ефимова, И. А. Кривцова. Обоснование применения криоконсервированных препаратов эмбрионального происхождения у больных с циррозом печени. Гематология и переливание крови. Т.30.. Тезисы 4-го з"їзда гематологів та трансфузіологів України., 2001, Киев. С.160.

Ծանոթագրություններ

↑ Садовникова И. И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения // РМЖ. — 2003. — Т. 5, № 2.
↑ Садовникова И. И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения // РМЖ. — 2003. — Т. 5, № 2.
↑ Садовникова И. И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения // РМЖ. — 2003. — Т. 5, № 2.
↑ А. В. Яковенко, Э. П. Яковенко. Цирроз печени: вопросы терапии // Consilium medicum. — 2006. — Т. 8, № 7.
↑ Аутоиммунные поражения печени – первичный билиарный цирроз печени и первичный склерозирующий холангит. Медицина Алтая
↑ Садовникова И. И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения // РМЖ. — 2003. — Т. 5, № 2.
↑ Садовникова И. И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения // РМЖ. — 2003. — Т. 5, № 2.
↑ Child C.G., Turcotte J.G. Surgery and portal hypertension // The liver and portal hypertension. — Philadelphia: W.B.Saunders Co., 1964. — P. 50.
↑ Child C.G., Turcotte J.G. Surgery and portal hypertension // The liver and portal hypertension. — Philadelphia: W.B.Saunders Co., 1964. — P. 50.
↑ Child C.G., Turcotte J.G. Surgery and portal hypertension // The liver and portal hypertension. — Philadelphia: W.B.Saunders Co., 1964. — P. 50.
↑ Habib A., Bond W.M., Heuman D.M. Long-term management of cirrhosis: appropriate supportive care is both critical and difficult // Postgrad. Med. — 2001. — Vol. 109, № 3. — P. 101—113.
↑ Habib A., Bond W.M., Heuman D.M. Long-term management of cirrhosis: appropriate supportive care is both critical and difficult // Postgrad. Med. — 2001. — Vol. 109, № 3. — P. 101—113.
↑ А. В. Яковенко, Э. П. Яковенко. Цирроз печени: вопросы терапии // Consilium medicum. — 2006. — Т. 8, № 7.
↑ А. В. Яковенко, Э. П. Яковенко. Цирроз печени: вопросы терапии // Consilium medicum. — 2006. — Т. 8, № 7
↑ Баева В. М. Расторопши семена — Sylibi semen // Лечение растениями: Основы фитотерапии (учебное пособие для студентов медиков и практикующих врачей). — М.: Астрель; АСТ, 2004. — С. 115—116. — 202 с. — 5100 экз. — ISBN 5-17-023217-9.

Արտաքին հղումներ

Б. Н. Левитан, А. В. Дедов / 50-летний опыт клинического изучения цирроза печени Кафедра факультетской терапии Астраханской государственной медицинской академии
Популярная статья о циррозе печени
Оценка тяжести состояния больных с циррозом печени
Система SAPS
Калькулятор классификации по Чайлду-Пью для OS Android

[1] Садовникова И. И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения // РМЖ. — 2003. — Т. 5, № 2.

[2] Садовникова И. И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения // РМЖ. — 2003. — Т. 5, № 2.

[3] Садовникова И. И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения // РМЖ. — 2003. — Т. 5, № 2.

[4] А. В. Яковенко, Э. П. Яковенко. Цирроз печени: вопросы терапии // Consilium medicum. — 2006. — Т. 8, № 7.

[5] Аутоиммунные поражения печени – первичный билиарный цирроз печени и первичный склерозирующий холангит. Медицина Алтая

[6] Садовникова И. И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения // РМЖ. — 2003. — Т. 5, № 2.

[7] Садовникова И. И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения // РМЖ. — 2003. — Т. 5, № 2.

[8] Child C.G., Turcotte J.G. Surgery and portal hypertension // The liver and portal hypertension. — Philadelphia: W.B.Saunders Co., 1964. — P. 50.

[9] Child C.G., Turcotte J.G. Surgery and portal hypertension // The liver and portal hypertension. — Philadelphia: W.B.Saunders Co., 1964. — P. 50.

[10] Child C.G., Turcotte J.G. Surgery and portal hypertension // The liver and portal hypertension. — Philadelphia: W.B.Saunders Co., 1964. — P. 50.

[11] Habib A., Bond W.M., Heuman D.M. Long-term management of cirrhosis: appropriate supportive care is both critical and difficult // Postgrad. Med. — 2001. — Vol. 109, № 3. — P. 101—113.

[12] Habib A., Bond W.M., Heuman D.M. Long-term management of cirrhosis: appropriate supportive care is both critical and difficult // Postgrad. Med. — 2001. — Vol. 109, № 3. — P. 101—113.

[13] А. В. Яковенко, Э. П. Яковенко. Цирроз печени: вопросы терапии // Consilium medicum. — 2006. — Т. 8, № 7.

[14] А. В. Яковенко, Э. П. Яковенко. Цирроз печени: вопросы терапии // Consilium medicum. — 2006. — Т. 8, № 7

[15] Баева В. М. Расторопши семена — Sylibi semen // Лечение растениями: Основы фитотерапии (учебное пособие для студентов медиков и практикующих врачей). — М.: Астрель; АСТ, 2004. — С. 115—116. — 202 с. — 5100 экз. — ISBN 5-17-023217-9.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]